1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, под тазобедренный сустаз на стороне операции подкладывается валик, стопа располагается у края операционного стола (рис. 5)
- В зависимости от области стопы, к которой необходимо обеспечить доступ, стопу можно более или менее ротировать внутрь
- Иногда (при переломах задней части тела таоанной кссти) операция может выполняться в положении на животе
- Если планируется работа со стороны передней и наружной поверхности таранной кости, операция может выполняться в положении на боку

Нюансы укладки пациента:
• В некоторых случаях, когда выполняется фиксация со стороны внутренней части стопы, конечность может быть уложена на противоположную ногу в виде цифры "4", а хирург может оперировать сидя, располагаясь также с противоположной стороны
• Артроскопическая стойка располагается с противоположной от оперируемой конечности стороны стола
• Во избежание контрактуры мышц голени турникет следует накладывать на уровне бедра

Ошибки укладки пациента:
• Неправильная укладка пациента, препятствующая адекватному доступу к той или иной части таранной кости

Оснащение:
• Эффективно использование подушек, позволяющих менять положение пациента во время операции

Спорные моменты:
• В случаях, когда необходимо вмешательство как со стороны переднего, так и заднего отдела таранной кости, некоторые хирурги предпочитают сначала выполнить необходимые манипуляции в положении на спине, а затем разворачивают пациента на живот

б) Порты и доступы:
- Тыльный медиальный порт обеспечивает возможность визуализации перелома шейки таранной кости (рис. 6)
- Тыльный латеральный порт используется для репозиции переломов шейки таранной кости
- Переломы тела таранной кости визуализируются из этих же портов, однако для их фиксации могут понадобиться дополнительные порты
- Переломы латерального отростка таранной кости визуализируются и репонируются с использованием порта или портов в области пазухи предплюсны и латерального подтаранного порта
- Переломы задней части тела таранной кости можно визуализировать через пазуху предплюсны, а винты для их фиксации вводятся с внутренней стороны

Нюансы техники:
- Пазуха предплюсны служит хорошим анатомическим ориентиром для артроскопии подтаранного сустава в условиях выраженного отека мягких тканей, который нередко наблюдается при переломах в области голеностопного сустава
- Пропальпируйте суставные щели и попробуйте смещать кости относительно друг друга, чтобы максимально точно выбрать точки для формирования портов

Ошибки техники:
- Расположение нервов в области голеностопного сустава достаточно вариабельно, поэтому при формировании любого артроскопического порта скальпелем рассекайте только кожу, а подлежащие мягкие ткани разводите тупо зажимом

Оснащение:
- При большинстве переломов тела таранной кости используется 2,9-мм артроскоп. Более крупная канюля этого артроскопа обеспечивает лучший приток жидкости и эвакуацию гематомы из сустава
- Эффективно применение специализированного инструментария для вмешательств на стопе и голеностопном суставе

в) Техника операции:

1 этап: репозиция переломов шейки таранной кости:
- Доступ к переломам шейки таранной кости осуществляется с использованием передних медиального и латерального портов (рис. 7)
- По достижении репозиции перелома под артроскопическим контролем выполняется фиксация винтами (рис. 8)
- Точность положения винтов подтверждается флюороскопически в прямой и боковой проекциях (рис. 9 и 10)

Нюансы 1 этапа операции:
- Репозиция перелома шейки таранной кости осуществляется путем тракции и изменения положения стопы под артроско-пическим контролем
- По достижении репозиции винты вводятся со стороны внутренней поверхности шейки. Со стороны наружной поверхности может быть введен винт из тела в шейку таранной кости в направлении сзади наперед, для введения этого винта используется задний порт

Ошибки 1 этапа операции:
- При значительном смещении фрагментов закрытая репозиция может оказаться невозможной
- При оскольчатых переломах может оказаться невозможной чрескожная фиксация винтами и потребоваться открытая фиксация пластинкой

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Обычно используются канюлированные винты с полнотелой резьбой
• Для репозиции могут использоваться большие репозиционные зажимы, в т.ч. из тазового набора
• Свертки крови и фрагменты поврежденной капсулы удаляются шейвером
• В использовании артроскопической помпы обычно нет необходимости

Спорные моменты 1 этапа операции:
• В литературе очень мало публикаций, посвященных результатам артроскопической репозиции переломов таранной кости. Поэтому хирург должен быть уверен в качестве выполненной репозиции и прочности фиксации. При любых сомнениях возможна конверсия артроскопической операции на открытую

2 этап: репозиция заднемедиальных переломов таранной кости:
- При отсутствии значительного раздробления, смещения и ротации фрагмента возможна его закрытая репозиция (рис. 11)
- Фрагмент может быть визуализирован со стороны подтаранного сустава, пазухи предплюсны или из заднелатерального порта (рис. 12)
- Если вы видите сухожилие длинного сгибателя первого пальца, значит большеберцовый нерв в безопасности, поскольку все манипуляции выполняются кпереди от этого сухожилия (рис. 13)
- Чрескожная репозиция выполняется после дебридмента перелома с помощью тазового репозиционного зажима (рис. 13)
- По завершении репозиции фрагмент фиксируется спицами и безголовчатыми винтами

Нюансы 2 этапа операции:
• Старайтесь выполнить операцию в течение первой недели после травмы. Помните, что риск развития проблем с заживлением раны в случаях переломов таранной кости не является основанием откладывать операцию

Ошибки 2 этапа операции:
• При оскольчатых переломах, значительном смещении или ротации фрагмента, препятствующих адекватной репозиции, остеотомия внутренней лодыжки также не даст адекватного доступа к этому перелому

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• 2,4- или 2,9-мм артроскоп

Спорные моменты 2 этапа операции:
- Адекватная укладка пациента при заднемедиальных переломах таранной кости может оказаться затруднительной, поскольку артроскоп вводится в переднемедиальный или переднелатеральный порт, а фиксация осуществляется со стороны заднемедиальной поверхности
- При таких переломах можно использовать мини-открытый доступ, требующий, однако, тенотомии и последующего восстановления сухожилий сгибателей, а также тыльного сгибания стопы

3 этап: репозиция переломов заднего отдела тела таранной кости:
- Операция при переломах задней части тела таранной кости выполняется в положении на спине или на животе. Положение на животе является предпочтительным (рис. 14)
- Визуализация возможна как со стороны голеностопного, так и подтаранного суставов (рис. 15)
- После репозиции и провизорной фиксации спицами и/или репозиционным зажимом под артроскопическим контролем выполняется фиксация винтами (помните, что задняя часть тела — это наиболее узкая часть таранной кости) (рис. 16 и 17)

Нюансы 3 этапа операции:
• По возможности избегайте мобилизации задней капсулы, в противном случае возможно нарушение оставшегося кровоснабжения заднего фрагмента таранной кости

Ошибки 3 этапа операции:
• Фиксация задней губы таранной кости может оказаться затруднительной вследствие небольших ее размеров

4 этап: репозиция переломов латерального отростка таранной кости:
- Доступ к латеральному отростку таранной кости осуществляется через пазуху предплюсны
- Латеральный отросток обычно повреждается изолированно при тыльном сгибании и эверсии стопы
- Артроскопическое вмешательство позволяет сохранить кровоснабжение отростка и оценить состояние суставного хряща остальной части задней фасетки, которое может повлиять на исход лечения пациента
- Переломы медиального отростка таранной кости также могут быть визуализированы и репонированы артроскопически. При таких переломах может наблюдаться значительное повреждение хряща, а фиксация его с медиальной поверхности может оказаться непростой (рис. 18 и 19)

Нюансы 4 этапа операции:
• Уложите пациента в полубоковое положение, обеспечивающее беспрепятственный доступ к пазухе предплюсны
• Для фиксации используйте малые каню-лированные винты, поскольку фрагмент может оказаться расколотым или слишком маленьким

Ошибки 4 этапа операции:
• Фрагмент может оказаться слишком маленьким или расколотым настолько, что фиксация его окажется невозможной. В таком случае фрагмент лучше удалить

Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• 2,4- или 2,9-мм артроскоп
• Набор канюлированных винтов для малых фрагментов. При таких переломах лучше использовать стандартные, а не безголовчатые винты

Спорные моменты 4 этапа операции:
• До конца не ясно, когда же фрагменты следует оставлять, а когда удалять

5 этап: репозиция тела таранной кости:
- Переломы тела таранной кости также могут быть репонированы артроскопически (рис. 20)
- Репозиция может быть непростой и зависит от степени смещения и ротации фрагментов (рис. 21)
- Артроскопия позволяет оценить качество репозиции и выполнить чрескожную фиксацию перелома с минимальным по сравнению с открытыми вмешательствами риском нарушения кровоснабжения таранной кости
- Послеоперационная компьютерная томография позволяет подтвердить правильность репозиции и должна назначаться в течение одной недели после операции с тем, чтобы при необходимости можно было выполнить раннюю ревизию

Нюансы 5 этапа операции:
• Для репозиции фрагментов может быть эффективна дистракция голеностопного щрша
• Пациента необходимо предупредить о том, что если во время артроскопии станет ясно, что репозиции артроскопически добиться не удастся, может понадобиться остеотомия внутренней лодыжки или открытая репозиция

Ошибки 5 этапа операции:
• Слишком сильная фрагментация отломков, не позволяющая выполнить чрескожную фиксацию
• Невозможность чрескожной репозиции фрагментов

Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• 2,9-мм артроскоп
• Наружный фиксатор для дистракции голеностопного сустава
• Набор стандартных и без'оловчатых винтов для малых фрагментов

Спорные моменты 5 этапа операции:
• Публикаций, посвященных результатам артроскопического лечения переломов тела таранной, кости, нет, поэтому четких показаний и противопоказаний к использованию этого метода также нет

- Также рекомендуем "Уход после артроскопической операции фиксации перелома таранной кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.6.2022