Транспортировка при ранении шеи, груди, живота - принципы
Следует подчеркнуть очень важный факт: в условиях города потери времени, затрачиваемого на месте происшествия и на транспортировку, на внутривенное введение растворов и другие врачебные манипуляции, не оказывающие существенного влияния на тяжесть состояния пострадавшего, не способствуют благоприятному исходу.
Так, при тяжелом ранении груди или живота пострадавший теряет кровь с гораздо большей скоростью, чем внутривенное струйное введение кристаллоидов. Более того, быстрое введение растворов и подъем артериального давления усиливают темп внутреннего кровотечения.
Если время доставки в стационар превышает 30 мин и артериальное давление у пострадавшего ниже 100 мм рт. ст., показано струйное вливание в одну из периферических вен 400 мл полиглюкина. Применять с целью поддержания гемодинамики раствор реополиглюкина не рекомендуется, поскольку он не удерживается в кровеносных сосудах и быстро выводится с мочой.
Кроме того, введение реополиглюкина приводит к повышенной кровоточивости тканей. Струйное вливание раствора полиглюкина безопаснее выполнять через катетер, введенный в одну из кубитальных вен, т. к. пункци-онная игла в условиях догоспитального этапа легко смещается и выходит из вены.
К пункции и катетеризации подключичной или яремной вены на догоспитальном этапе следует подходить осторожно, поскольку в недостаточно опытных руках, при отсутствии соответствующих условий опасность этой манипуляции превышает ее возможные преимущества.
Пункция и катетеризация подключичной (яремной) вены показана при следующих условиях:
• врач, выполняющий эту манипуляцию, хорошо владеет методикой и обладает большим опытом;
• имеются хорошее освещение и правильная укладка пострадавшего;
• предстоит длительная (более 20 мин) транспортировка пострадавшего.
При стабильной гемодинамике и возможности быстрой транспортировки пострадавшего в стационар тратить время на налаживание внутривенной инфузии не рекомендуется.
Непосредственно перед транспортировкой пациенту вводят ненаркотические анальгетики, в салоне автомобиля размещают его в горизонтальном положении с приподнятым головным концом. При наличии инородного тела (ранящего оружия) в теле пострадавшего его располагают в такой позе, которая не способна вызвать опасное для жизни смещение ножа.
Некоторые авторы считают, что при ранениях гортани и трахеи из-за опасности асфиксии пострадавший при транспортировке должен находится на коленях с согнутой спиной и опущенной головой. Однако реально представить себе такую позу пострадавшего при ранении шеи, тем более при сочетанных ранениях — весьма затруднительно.
И, напротив, заслуживает внимания требование военно-полевых хирургов осуществлять транспортную иммобилизацию при помощи воротника Шанца у пострадавших с огнестрельными ранениями шеи в целях профилактики спинальных осложнений.
Если не предполагается длительная транспортировка раненого, вводить толстый зонд в желудок нет необходимости, за исключением особых случаев (аспирация желудочным содержимым у пострадавшего с переполненным желудком).
Немедленная транспортировка пострадавшего с ранением груди в операционную для хирургического лечения, а при необходимости — и для одновременного дообследования — является категорическим условием снижения уровня летальности и числа осложнений, так как при этом соблюдается главный фактор эффективности оказания скорой медицинской помощи — фактор времени.
Эта практика существует в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского с 50-х годов XX в. и показала свою эффективность.
В то же время исторически сложилось так, что в США всех пострадавших с ранениями сначала доставляют в так называемое отделение экстренной помощи, где им производят реанимационные и диагностические процедуры. До настоящего времени в американской хирургической литературе обсуждается вопрос об экономической целесообразности круглосуточной работы экстренных операционных.
В комментариях редактора J. Trauma к статье R. Karmy-Jones и соавт., посвященной этой проблеме, прямо сказано, что «такая роскошь доступна лишь относительно немногим травмацентрам».
В России до недавних пор этот вопрос не стоял. В связи с этим приходится констатировать, что новые тенденции в здравоохранении, слепо копируя далеко не лучшие стороны организации хирургической помощи в США, должны привести к экономии средств, но не к снижению летальности.
