Торакоскопия при травме груди - показания, противопоказания, техника
Торакоскопия при ранениях груди, как изолированных, так и сочетанных, может дать ценную информацию. Как диагностический метод торакоскопия имеет уже 100-летнюю историю. В 1910 г. Ганс Христиан Джекобс (Н.С. Jacobaus) в № 57 журнала «Mtinchen med. Wochcnschrift», сообщил об использовании металлического цистоскопа для обследования плевральной полости и полости перикарда при заболеваниях.
Очевидно, этому же направлению способствовало предложение Н. Lilienthal (1919) создавать искусственный пневмоторакс для определения точной локализации пули в ткани легкого. Автор ожидал, что при спадении легкого пуля должна выдавливаться из раневого канала в свободную плевральную полость. В таких случаях ее легко можно было бы обнаружить при рентгеновском исследовании и удалить с минимальной травмой. В 1924 г. А. Т. Edwards опубликовал обстоятельную работу о применении торакоскопии в хирургии, однако использование ее при ранениях груди не рассматривалось.
Впервые при проникающих ранениях груди торакоскопию использовал J. М. С. Branco (Бразилия), который в 1946 г. опубликовал результаты ее применения у 5 пострадавших. В 1981 г. J.N.Jones и соавт. сообщили о 36 наблюдениях, однако распространение этого метода началось с середины 90-х годов.
Видеоторакоскопия - технически сложное миниинвазивное хирургическое вмешательство, основной целью которого является диагностика и устранение внутриплевральных повреждений, при которых не требуется торакотомия. Несмотря на широкое развитие эндоскопической хирургии в целом, эндоскопическая хирургия при ранении груди еще не получила широкого распространения. Это объясняется как дороговизной оборудования, инструментария и расходных материалов, так и необходимостью выполнения операции в условиях однолегочной искусственной вентиляции, что предполагает высококвалифицированное анестезиологическое обеспечение такого рода вмешательств.
Другим аспектом является хорошо отработанная традиционная тактика при ранении груди. Тем не менее к достоинствам эндохирургического метода относятся малая травматичность доступа и более быстрая по сравнению с традиционными методами реабилитация пострадавших. К недостаткам — ограниченные технические возможности при ранении перикарда, сосудов, глубоких ранах легкого. Таким образом, торакоскопия остается прерогативой специализированных медицинских учреждений.
Торакоскопия имеет большое значение для уточнения характера ранения и определения масштаба внутригрудных повреждений. Ее выполняют в операционной под общим обезболиванием. Используют двухпросветную интубационную трубку для обеспечения спадения легкого на стороне диагностической процедуры и надежной вентиляции другого легкого. Применяют релаксанты короткого действия, чтобы облегчить экстубацию по окончании торакоскопии. Во время видеоторакоскопии проводится обязательный мониторинг артериального давления, насыщения крови кислородом, капнограммы и ЭКГ.
Пациента укладывают либо на здоровом боку, либо в положении для переднебоковой торакотомии. Правильное положение пострадавшего на операционном столе важно для удачного введения торакоскопа и вспомогательных инструментов, особенно в тех случаях, когда хирург по результатам ревизии плевральной полости и диафрагмы принимает решение о возможности видео-торакоскопической операции. (Виды вмешательств изложены в главе V.)
Положение пострадавшего на боку при спавшемся легком обеспечивает хорошую визуализацию плевральной полости, средостения и всех отделов диафрагмы, облегчается отведение легкого манипуляторами, аспирация крови и размывание сгустков. По данным R. Т. Villavincencio и соавт., она имеет чувствительность 100%, специфичность 97% и точность 98%. Не менее важно размещение видеомонитора: он должен стоять в таком месте, чтобы члены операционной бригады видели прямое, а не зеркальное изображение плевральной полости, что наблюдается, когда оптика торакоскопа наведена в направлении, противоположном локализации монитора.
Для введения торакоскопа используют точку в пятом и шестом межреберьях по среднеподмышечной линии или через разрез грудной стенки, уже выполненный в ходе дренирования плевральной полости. В любом случае использовать входное отверстие раневого канала для введения торакоскопа нельзя из-за первичного инфицирования раны. Если плевральная полость не была предварительно дренирована, кожу в намеченной точке рассекают на протяжении 2 см и вводят торакопорт. Некоторые хирурги для исключения дополнительного повреждения ткани легкого при проведении троакара пальцем, введенным в образованное отверстие, разделяют плевральные сращения и только тогда вводят торакопорт.
После введения торакоскопа необходимо сделать еще 2 или 3 дополнительных разреза грудной стенки, через которые установить порты для введения манипуляторов и инструментов. При этом желательно размещать их в пределах одного и того же межреберья, чтобы в случае прекращения видеоторакоскопии и перехода к торакотомии все эти разрезы вошли бы в общий торакотомический разрез. Основным условием выполнения торакоскопии при ранениях груди является стабильность гемодинамики.
Показаниями к выполнению торакоскопии могут являться проникающие ранения в области, опасной с точки зрения ранения сердца (при отсутствии клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков). Торакоскопическая ревизия в таких случаях позволит обнаружить инородное тело, осмотреть перикард, средостение и плевральную полость, исключить ранение межреберной или внутренней грудной артерии.
На самом деле показания к торакоскопии при подозрении на ранение сердца возникают крайне редко, например, в клинически неясных случаях (без признаков гемоперикарда, при невозможности диагностировать ранение сердца путем эхокардиографии), когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование пострадавшего в динамике, а с другой — опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных декомпенсированным сахарным диабетом). В любом случае целесообразность торакоскопии при этом проблематична: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакотомия, при стабильной гемодинамике диагноз уточнить можно при помощи таких неиивазивных методов, как обычное ультразвуковое исследование и эхокардиография.
Торакоскопия у пострадавших с пневмотораксом, малым и средним гемотораксом позволяет не только объективно оценить характер повреждения, но и осуществить окончательный гемостаз, удалить инородные тела. Кроме того, торакоскопия при низкой локализации ранения позволяет с высокой точностью ревизовать диафрагму, выявить поверхностные ее повреждения (несквозные) или торакоабдоминальный характер ранения.
Естественно, что видеоторакоскопия является объективным и надежным методов диагностики ранений диафрагмы только при чресплевральных ранениях. При внеплевралыюм ранении патологических изменений в плевральной полости нет.
Общими противопоказаниями к выполнению этого миниинвазивного метода диагностики являются, как было уже подчеркнуто, нестабильная гемодинамика, когда после проведения противошоковых мероприятий у раненого сохраняется гипотония (АД менее 90 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), коагулопатия, невозможность однолегочной вентиляции из-за выраженной дыхательной недостаточности.
Конечно, торакоскопия противопоказана при наличии прямых и косвенных признаков ранения сердца, магистральных сосудов средостения, трахеи и бронхов, пищевода. Что касается величины гемоторакса, то при наличии большого и тотального гемоторакса, возникшего в первые 4 ч после ранения, выполнение торакоскопии сопряжено с большим риском. Если большой гемоторакс выявлен в более отдаленные сроки после ранения, то в этом случае торакоскопия как раз является целесообразным диагностическим вмешательством.
Попытка торакоскопии при наличии большой субплевральной гематомы, причиной которой является, как правило, повреждение межреберных сосудов, может привести к неконтролируемому кровотечению и потребует конверсии в торакотомию.
Наконец, торакоскопию невозможно выполнить при облитерации плевральной полости, что встречается в 10-12% наблюдений.
