МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Торакоскопия при травме груди - показания, противопоказания, техника

Торакоскопия при ранениях груди, как изолированных, так и сочетанных, может дать ценную информацию. Как диагностический метод торакоскопия имеет уже 100-летнюю историю. В 1910 г. Ганс Христиан Джекобс (Н.С. Jacobaus) в № 57 журнала «Mtinchen med. Wochcnschrift», сообщил об использовании металлического цистоскопа для обследования плевральной полости и полости перикарда при заболеваниях.

Очевидно, этому же направлению способствовало предложение Н. Lilienthal (1919) создавать искусственный пневмоторакс для определения точной локализации пули в ткани легкого. Автор ожидал, что при спадении легкого пуля должна выдавливаться из раневого канала в свободную плевральную полость. В таких случаях ее легко можно было бы обнаружить при рентгеновском исследовании и удалить с минимальной травмой. В 1924 г. А. Т. Edwards опубликовал обстоятельную работу о применении торакоскопии в хирургии, однако использование ее при ранениях груди не рассматривалось.

Впервые при проникающих ранениях груди торакоскопию использовал J. М. С. Branco (Бразилия), который в 1946 г. опубликовал результаты ее применения у 5 пострадавших. В 1981 г. J.N.Jones и соавт. сообщили о 36 наблюдениях, однако распространение этого метода началось с середины 90-х годов.

Видеоторакоскопия - технически сложное миниинвазивное хирургическое вмешательство, основной целью которого является диагностика и устранение внутриплевральных повреждений, при которых не требуется торакотомия. Несмотря на широкое развитие эндоскопической хирургии в целом, эндоскопическая хирургия при ранении груди еще не получила широкого распространения. Это объясняется как дороговизной оборудования, инструментария и расходных материалов, так и необходимостью выполнения операции в условиях однолегочной искусственной вентиляции, что предполагает высококвалифицированное анестезиологическое обеспечение такого рода вмешательств.

Другим аспектом является хорошо отработанная традиционная тактика при ранении груди. Тем не менее к достоинствам эндохирургического метода относятся малая травматичность доступа и более быстрая по сравнению с традиционными методами реабилитация пострадавших. К недостаткам — ограниченные технические возможности при ранении перикарда, сосудов, глубоких ранах легкого. Таким образом, торакоскопия остается прерогативой специализированных медицинских учреждений.

Торакоскопия имеет большое значение для уточнения характера ранения и определения масштаба внутригрудных повреждений. Ее выполняют в операционной под общим обезболиванием. Используют двухпросветную интубационную трубку для обеспечения спадения легкого на стороне диагностической процедуры и надежной вентиляции другого легкого. Применяют релаксанты короткого действия, чтобы облегчить экстубацию по окончании торакоскопии. Во время видеоторакоскопии проводится обязательный мониторинг артериального давления, насыщения крови кислородом, капнограммы и ЭКГ.

видеоторакоскопия

Пациента укладывают либо на здоровом боку, либо в положении для переднебоковой торакотомии. Правильное положение пострадавшего на операционном столе важно для удачного введения торакоскопа и вспомогательных инструментов, особенно в тех случаях, когда хирург по результатам ревизии плевральной полости и диафрагмы принимает решение о возможности видео-торакоскопической операции. (Виды вмешательств изложены в главе V.)

Положение пострадавшего на боку при спавшемся легком обеспечивает хорошую визуализацию плевральной полости, средостения и всех отделов диафрагмы, облегчается отведение легкого манипуляторами, аспирация крови и размывание сгустков. По данным R. Т. Villavincencio и соавт., она имеет чувствительность 100%, специфичность 97% и точность 98%. Не менее важно размещение видеомонитора: он должен стоять в таком месте, чтобы члены операционной бригады видели прямое, а не зеркальное изображение плевральной полости, что наблюдается, когда оптика торакоскопа наведена в направлении, противоположном локализации монитора.

Для введения торакоскопа используют точку в пятом и шестом межреберьях по среднеподмышечной линии или через разрез грудной стенки, уже выполненный в ходе дренирования плевральной полости. В любом случае использовать входное отверстие раневого канала для введения торакоскопа нельзя из-за первичного инфицирования раны. Если плевральная полость не была предварительно дренирована, кожу в намеченной точке рассекают на протяжении 2 см и вводят торакопорт. Некоторые хирурги для исключения дополнительного повреждения ткани легкого при проведении троакара пальцем, введенным в образованное отверстие, разделяют плевральные сращения и только тогда вводят торакопорт.

После введения торакоскопа необходимо сделать еще 2 или 3 дополнительных разреза грудной стенки, через которые установить порты для введения манипуляторов и инструментов. При этом желательно размещать их в пределах одного и того же межреберья, чтобы в случае прекращения видеоторакоскопии и перехода к торакотомии все эти разрезы вошли бы в общий торакотомический разрез. Основным условием выполнения торакоскопии при ранениях груди является стабильность гемодинамики.

Показаниями к выполнению торакоскопии могут являться проникающие ранения в области, опасной с точки зрения ранения сердца (при отсутствии клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков). Торакоскопическая ревизия в таких случаях позволит обнаружить инородное тело, осмотреть перикард, средостение и плевральную полость, исключить ранение межреберной или внутренней грудной артерии.

На самом деле показания к торакоскопии при подозрении на ранение сердца возникают крайне редко, например, в клинически неясных случаях (без признаков гемоперикарда, при невозможности диагностировать ранение сердца путем эхокардиографии), когда, с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование пострадавшего в динамике, а с другой — опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных декомпенсированным сахарным диабетом). В любом случае целесообразность торакоскопии при этом проблематична: при нестабильной гемодинамике необходима немедленная торакотомия, при стабильной гемодинамике диагноз уточнить можно при помощи таких неиивазивных методов, как обычное ультразвуковое исследование и эхокардиография.

видеоторакоскопия

Торакоскопия у пострадавших с пневмотораксом, малым и средним гемотораксом позволяет не только объективно оценить характер повреждения, но и осуществить окончательный гемостаз, удалить инородные тела. Кроме того, торакоскопия при низкой локализации ранения позволяет с высокой точностью ревизовать диафрагму, выявить поверхностные ее повреждения (несквозные) или торакоабдоминальный характер ранения.

Естественно, что видеоторакоскопия является объективным и надежным методов диагностики ранений диафрагмы только при чресплевральных ранениях. При внеплевралыюм ранении патологических изменений в плевральной полости нет.

Общими противопоказаниями к выполнению этого миниинвазивного метода диагностики являются, как было уже подчеркнуто, нестабильная гемодинамика, когда после проведения противошоковых мероприятий у раненого сохраняется гипотония (АД менее 90 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), коагулопатия, невозможность однолегочной вентиляции из-за выраженной дыхательной недостаточности.

Конечно, торакоскопия противопоказана при наличии прямых и косвенных признаков ранения сердца, магистральных сосудов средостения, трахеи и бронхов, пищевода. Что касается величины гемоторакса, то при наличии большого и тотального гемоторакса, возникшего в первые 4 ч после ранения, выполнение торакоскопии сопряжено с большим риском. Если большой гемоторакс выявлен в более отдаленные сроки после ранения, то в этом случае торакоскопия как раз является целесообразным диагностическим вмешательством.

Попытка торакоскопии при наличии большой субплевральной гематомы, причиной которой является, как правило, повреждение межреберных сосудов, может привести к неконтролируемому кровотечению и потребует конверсии в торакотомию.

Наконец, торакоскопию невозможно выполнить при облитерации плевральной полости, что встречается в 10-12% наблюдений.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Лапароцентез при ранениях живота - показания, противопоказания, техника"

Оглавление темы "Тактика при ранениях":
  1. Торакоскопия при травме груди - показания, противопоказания, техника
  2. Лапароцентез при ранениях живота - показания, противопоказания, техника
  3. Лапароскопия при ранениях живота - показания, противопоказания, техника
  4. Первая скорая помощь при ранениях шеи - остановка кровотечения
  5. Первая скорая помощь при ранении груди, живота
  6. Транспортировка при ранении шеи, груди, живота - принципы
  7. Экстренная торакотомия как реанимационное мероприятие - показания, противопоказания, эффективность
  8. Техника реанимационной экстренной торакотомии и прямого массажа сердца
  9. Предоперационная подготовка при ранениях: санация дыхательных путей
  10. Предоперационная подготовка при ранениях: дренирование плевральной полости
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум анонимных консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.