Техника реанимационной экстренной торакотомии и прямого массажа сердца
Если пострадавший в агональном состоянии доставлен в стационар с признаками жизни (положительная реакция зрачков на свет, редкое дыхание, единичные сердечные сокращения, при отсутствии пульса на сонных артериях), выполнение реанимационной торакотомии может сохранить ему жизнь. По данным литературы, согласованные и четкие действия реаниматолога и хирурга могут в таких условиях привести к успеху в среднем в 5% наблюдений ранений живота и до 25 % наблюдений ранений сердца.
Как показывает опыт, причинами остановки сердечно-легочной деятельности чаще всего являются:
1) нарушение вентиляции легких;
2) тампонада сердца;
3) воздушная эмболия.
Проведение при этом каких-либо диагностических обследований должно быть исключено.
Во избежание необратимых изменений центральной нервной системы доставка кислорода тканям должна быть возобновлена не позже 5-8 мин после остановки сердца. Для этого необходимо быстро и практически одновременно выполнить ряд манипуляций:
• обеспечить проходимость дыхательных путей (туалет тупферами и аспиратором, интубация трахеи или трахеостомия);
• начать ручную вентиляцию легких 100% кислородом;
• обеспечить временный гемостаз при наружном кровотечении;
• перевести пострадавшего в положение Тренделенбурга для снижения риска венозной эмболии и централизации ОЦК;
• выполнить катетеризацию магистральных вен с инфузией растворов и крови.
Существует мнение, что при неостановленном кровотечении с целью снижения экстравазации через поврежденные вены для катетеризации следует избирать венозные стволы, отдаленные от зоны повреждения. В частности, при ранениях ниже уровня сосков рекомендуется использовать яремные и подключичные вены, а при ранениях выше этого уровня — бедренные вены.
Для начала восполнения ОЦК используют как кристаллоидные, так и коллоидные растворы, но при критической кровопотере наиболее эффективным методом является струйное вливание свежестабилизированной цельной крови первой группы, резус — положительной.
Для разведения эритроцитной массы необходимо использовать подогретый изотонический раствор хлорида натрия. Объем вводимых растворов может колебаться в широких приделах, критерием эффективности служат показатели наполнения венозной системы (центральное венозное давление).
Остановка сердца в таких случаях является показанием к немедленной реанимационной торакотомии. В таких случаях без анестезии и обработки операционного ноля слева в пятом или шестом межреберье вскрывают плевральную полость. Хирург ограничивается обработкой рук раствором антисептика. Одним разрезом рассекают кожу и мышцы до поверхности ребер, вторым — межреберье. При отсутствии артериального давления кровотечения из тканей нет.
У пострадавших с ранением сердца и тампонадой после введения реберного расширителя в рану предлежит шарообразная сердечная сумка с «просвечивающей» сквозь листок перикарда темной кровью. Третьим разрезом продольно рассекают перикард, и в то время как ассистент аспирирует кровь, хирург заводит правую ладонь под сердце и на рапу неработающего сердца быстро накладывает швы проленом № 3. Только после наложения швов можно надеяться на эффективность прямого массажа сердца.
Сдавливать сердце только кончиками пальцев опасно: при этом можно легко прорвать стенку, особенно в области правого желудочка. Искусственная систола должна занимать 1/3, а диастола — 2/3 сердечного цикла. Подробно безопасная техника прямого массажа изложена на нашем сайте в статье, посвященной ранениям сердца.
В ходе эффективного массажа пересеченные сосуды грудной стенки начинают кровоточить. В то время как хирург продолжает массаж, ассистент накладывает кровоостанавливающие зажимы на сосуды и перевязывает их. Полноценный массаж одним и тем же лицом может длиться не более 4-5 мин, после чего хирурга должен сменить ассистент. Одновременно с этими действиями операционная сестра перекрывает стол, хирургическая бригада надевает стерильные халаты, обрабатывает операционное поле, меняет инструменты, изолирует операционное поле.
На видео представлена техника экстренной торакотомии
Фибрилляция желудочков визуально проявляется судорожным подергиванием миокарда с частотой 180-260 в минуту. Иногда достаточно нескольких массажных движений и крупноволновая фибрилляция может перейти в нормальный синусовый ритм. Однако чем выше частота фибрилляций, тем хуже прогноз, и отсутствие эффекта от прямого массажа служит показанием к дефибрилляции.
Стерильные электроды дефибриллятора укладывают на миокард так, чтобы они по всей поверхности тесно соприкасались со стенками сердца. Прямая дефибрилляция с мощностью до 360 кДж, обычная для наружной дефибрилляции, приводит к обширному повреждению миокарда и не должна применяться. Следует использовать режим от 10 кДж, а при отсутствии эффекта — увеличить его до 20 кДж. Как правило, это бывает достаточным, чтобы прекратить желудочковую тахиаритмию и фибрилляцию.
В отличие от кардиохирургических реанимационных методик, при нарушениях сердечной деятельности у пострадавших с ранениями груди из-за возможной потери медикамента через поврежденное венозное русло, при асистолии вводят адреналин не через венозный катетер, а непосредственно путем внутрисердечной инъекции в область верхушки левого желудочка.
Для повышения тонуса миокарда непосредственно в полость левого желудочка вводят 10-20 мл 10% раствора хлорида кальция.
Для предупреждения такого осложняющего фактора, как гипотермия миокарда, необходимо периодически орошать эпикард теплым изотоническим раствором. Далее хирург приступает к детальной ревизии повреждений, и операция протекает в обычном режиме.
