Лапароскопия при ранениях живота - показания, противопоказания, техника
Лапароскопия при ранениях живота была применена в 1975 г. А. В. Gazzaniga и соавт., а для диагностики ранения диафрагмы при подозрении на торакоабдоминальное ранение — D.N. Adamthwate и соавт..
Наибольшее число публикаций такого рода принадлежат американским авторам — J.A. Murray и соавт., P. U. Reber и соавт., B.S. Powell и соавт., которые резонно обосновывают преимущества лапароскопической диагностики но сравнению с клиническим и рентгенологическим обследованием.
Однако при этом не было использовано УЗИ, которое не является инвазивным методом, но в то же время обладает высокой чувствительностью и точностью в распознавании патологического содержимого брюшной полости.
Возможно, это связано с недостаточно широким распространением ультразвукового метода исследования в США по сравнению со странами Европы, Россией и Японией. Это обстоятельство способствовало быстрому накоплению опыта лапароскопии. В работе R. S. Friese и соавт. точность лапароскопии в диагностике ранений диафрагмы была верифицирована незамедлительным выполнением лапаротомии.
Выяснено, что лапароскопия имеет чувствительность 100% и специфичность 87,5%. Авторы поясняют, что одно пропущенное ранение диафрагмы было связано с наличием гемоперитонеума вследствие ранения селезенки.
Эффективность лапароскопии в диагностике проникающих ранений живота, торакоабдоминальных ранений оценивается противоречиво.
С одной стороны, заманчиво исключить повреждение органов, избежав при этом лапаротомии, которая сопровождается различного рода осложнениями в 15-20% наблюдений [Ross S.E. et al.]. С другой стороны, исключить ранение органов брюшной полости во время лапароскопии вполне возможно при локализации раны на передней брюшной стенке и коротком раневом канале. При ранении боковых отделов живота и тем более поясничной области проследить ход раневого канала трудно даже во время лапаротомии.
Пропущенное ранение органа или сосуда не только создает проблему длительного лечения осложнений, но и может привести пострадавшего к смерти.
В ряде публикаций D.N.Livingston, T.C.Fabian, С. P. Brand — подчеркивается, что прямая визуализация диафрагмальных поверхностей печени и селезенки затруднительна даже при использовании угловой оптики. R. R. Ivatury и соавт. установили, что чувствительность лапароскопии при распознавании ранений полых органов не превышает 18%. S. Solda и соавт. отмечают, что исследование левого изгиба толстой кишки при лапароскопии часто затруднено.
При наличии гемоперитонсума или гематом брыжейки трудно увидеть рану тонкой или толстой кишки. Наконец, как это признают J. G. Parreira и соавт., визуализация задних отделов диафрагмы при видеолапароскопии практически невозможна, особенно «при заднебоковых ранениях».
Некоторые авторы приводят наблюдения лапароскопического наложения клипс или швов на рану диафрагмы, желудка, тонкой, толстой кишки, печени и селезенка (включая спленэктомию) [Zantut L. F. et al., Choi Y. В. et al.]. Конечно, восстановление целости диафрагмы и поврежденных органов брюшной полости лапароскопическим методом имеет большие преимущества перед выполнением лапаротомии. Однако этот метод хирургического лечения неприменим при массивном кровотечении, нестабильной гемодинамике, наличии множественных и сочетанных ранений.
Диагностическая лапароскопия, предпринимаемая для исключения повреждений органов забрюшинного пространства при ранениях поясничной области, является информативной только в поздние сроки, при развитии забрюшинной флегмоны.
В то же время лапароскопия требует правильной техники выполнения и интерпретации полученных данных, для чего необходим опыт.
В заключение следует подчеркнуть, что лапароскопия как инвазивный метод может приводить к ятрогенным осложнением. Так, Т. С. Parian и соавт., R. R. Jvatury и соавт. приводят по одному наблюдению развития напряженного пневмоторакса у пациентов с торакоабдоминальными ранениями, в одном наблюдении имело место повреждение тонкой кишки. R. S. Smith и соавт. сообщают о ранении a. epigastrica и толстой кишки при проведении троакара.
Мы полагаем, что лапароскопия может быть применена при ранениях брюшной стенки в тех случаях, когда явных клинических признаков повреждений органов и сосудов брюшной полости нет, а эксплоративная лапаротомия крайне нежелательна (например, при наличии ожога брюшной стенки, декомпенсации сахарного диабета). В любом случае применение лапароскопии подразумевает хорошее оснащение и достаточный опыт хирурга, владеющего техникой лапароскопических операций.
Таким образом, в диагностике характера ранений шеи, груди и живота используется множество методов исследования, каждый из которых имеет свои возможности, показания и противопоказания. Алгоритм их применения будет рассмотрен в главе, посвященной диагностической тактике.
