Показания для тотального эндопротезирования голеностопного сустава из наружного доступа (протез Zimmer)
а) Показания:
- Клинически значимый артрит голеностопного сустава
- Пациенты со скомпрометированными тканями по передней поверхности голеностопного сустава
- Наличие послеоперационного рубца по наружной поверхности после остеосинтеза перелома, реконструкции латеральных связок или вмешательства на малоберцовых сухожилиях
- Артродез противоположного голеностопного сустава
- Клинически значимый артрит голеностопного сустава в сочетании с дегенеративными изменениями смежных суставов
- Деформация голеностопного сустава, связанная с неправильной консолидацией или деформацией малоберцовой кости
- Деформация голеностопного сустава в сагиттальной плоскости (переднее или заднее смещение таранной кости)
- Вальгусная деформация с укорочением или вальгизацией малоберцовой кости
- Варусная деформация с варизацией малоберцовой кости или контрактурой дельтовидной связки
- Ротационная деформация голеностопного сустава
- Выполненный ранее артродез голеностопного сустава при условии интактности малоберцовой кости
- Уплощение или снижение высоты свода таранной кости в сочетании с артритом голеностопного сустава
Спорные моменты:
• При выставлении показаний следует принимать во внимание возраст и индекс массы тела пациента
• У пациентов с нормальной функцией подтаранного и поперечного суставов стопы следует подумать об артродези-ровании голеностопного сустава
• Перенесенное ранее вмешательство с использованием задненаружного доступа вблизи ахиллова сухожилия может затруднить протезирование с использованием наружного доступа. В таких случаях предпочтительно использование переднего доступа
Варианты лечения:
• Фиксированный ортез голеностопного сустава
• Может быть эффективно введение в сустав протезов синовиальной жидкости
• Введение кортикостероидов может способствовать временному купированию симптомов
• Введение обогащенной тромбоцитами плазмы или концентрата костного мозга
• Амортизирующие стельки и модификация обуви
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Дебридмент голеностопного сустава
• Ревизионный остеосинтез при неправильно сросшемся переломе
• Надлодыжечная остеотомия
• Артродез голеностопного сустава
• Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава с использованием переднего доступа
б) Противопоказания:
- Острый аваскулярный некроз таранной кости
- Артропатия Шарко
- Локальная/системная инфекция, которая может привести к инфицированию протезированного сустава
- Тяжелые периферические неврологические или сосудистые расстройства
- Низкое качество кожи по наружной поверхности голеностопного сустава
г) Обследование и лучевая диагностика:
- Рентгенография с нагрузкой голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях стопы. Рекомендуется захватывать нижние две трети голени для исключения возможных деформаций на этом уровне. В случаях грубой деформации голеностопного сустава или голени рекомендуется для сравнения выполнять рентгенографию противоположной конечности
- Рентгенография в проекции по Saltzman позволяет оценить ось заднего отдела стопы и голеностопного сустава
- На рентгенограмме в боковой проекции обращайте внимание на уплощение свода таранной кости. Если имеет место подобная деформации, объем резекции таранной кости необходимо минимизировать
- Неправильно консолидированный перелом малоберцовой кости, который может нуждаться в коррекции
- При деформации голени или голеностопного сустава обязательна рентгенография с нагрузкой и с захватом голеностопного и коленного суставов (рис. 1)
- При наиболее сложных деформациях выполняется рентгенография в прямой проекции с захватом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов (рис. 2)
- Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть признаки артрита голеностопного и/или подтаранного суставов, которые не видны на рентгенограммах (рис. 3)
- При наличии артрита подтаранного сустава тотальное эндопротезирование голеностопного сустава будет предпочтительней артродеза
- Компьютерная томография позволяет увидеть костные полости, кисты, ложные суставы, которые могут нуждаться в коррекции
- Сцинтиграфия с технецием или лейкоцитами, мечеными индием, может назначаться при подозрении на инфекцию
- Тщательная оценка причин деформации голеностопного сустава: недостаточность латеральных связок или эрозии медиального отдела сустава; недостаточность дельтовидной связки или эрозиилатерального отдела сустава; неправильная консолидация большеберцовой или таранной костей
- Определение объема движений в голеностопном, подтаранном и поперечном суставах стопы. Возможна ли пассивная коррекция деформации?
- Выраженная нестабильность голеностопного сустава затрудняет точную оценку объема движений в подтаранном суставе
- Наблюдение за тем, как пациент ходит, позволяет выявить динамические деформации или механические компоненты деформаций, связанные с другой патологией нижней конечности
- Определяющим фактором эффективности операции является формирование опорной стопы
- Оценка силы мышц и возможной атрофии
- Оценка нейрососудистого статуса
- Тщательная оценка качества мягких тканей по наружной поверхности и локализации послеоперационных рубцов. Убедитесь, что при использовании наружного доступа ширина кожных мостиков между ним и старыми послеоперационными рубцами будет достаточной
