Техника, этапы операции тотального эндопротезирования голеностопного сустава из наружного доступа (протез Zimmer)
а) Нюансы укладки пациента:
• Стопа должна располагаться на расстоянии 15 см от края операционного стола, чтобы обеспечить свободное место для расположения рамки дистракционного аппарата
• Рамка аппарата должна располагаться практически у центра операционного стола, поэтому убедитесь, что места для нее будет достаточно
• Если поверхность стола мягкая, для предотвращения смещения рамки аппарата рекомендуется использовать жесткую доску
• Под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик, за счет которого таз и стопа ротируются внутрь на 15-20°
• Зафиксируйте противоположную ногу, чтобы она случайно не упала со стола во время операции
• Подложите под оперируемую стопу и голень стопку свернутых простыней высотой 10-15 см и зафиксируйте их к столу бинтами. Это позволит приподнять ногу и упростит интраоперационный флюороскопический контроль
б) Техника операции:
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
1 этап:
- Установите С-дугу в оптимальное положение. Во время операции рентгенография выполняется многократно
- При необходимости наложите турникет
- Конечность пока располагается свободно
- Разрез начинается примерно на 13 см выше уровня голеностопного сустава и следует вдоль заднего края малоберцовой кости, изгибаясь на уровне верхушки наружной лодыжки в направлении пазухи предплюсны и продолжаясь вперед еще на 3 см (рис. 4)
- Вдоль заднего края малоберцовой кости вскрывается футляр малоберцовых сухожилий и формируется надкостничный лоскут в направлении передней поверхности малоберцовой кости
- Дистально, в области верхушки наружной лодыжки, верхний удерживатель малоберцовых сухожилий оставляется интактным за счет сохранения прикрепления надкостницы вдоль нижнего и заднего края лодыжки
- Передняя надкостница мобилизуется вместе с передней таранно-малоберцовой связкой и передней капсулой голеностопного сустава
- Конец передней таранно-малоберцовой связки прошивается, что упрощает ее локализацию и последующее восстановление по окончании операции
- Периостальный лоскут мобилизуется вдоль передней поверхности голеностопного сустава, обнажая дистальные 2-3 см большеберцовой кости и обеспечивая доступ к внутренней лодыжке
- Малоберцовая кость пересекается в косом направлении таким образом, чтобы через одно из отверстий пластинки можно было ввести стягивающий винт
- Наиболее дистальный край опила малоберцовой кости должен располагаться на 1,5-2 см выше уровня голеностопного сустава, в противном случае проксимальный край малоберцовой кости может помешать установке большеберцового компонента протеза
- Приложите реконструктивную малоберцовую пластину на 5-6 отверстий к малоберцовой кости и убедитесь, что она будет идеально соответствовать форме малоберцовой кости по окончании операции. Если малоберцовая кость не деформирована, можно предварительно фиксировать пластину одним винтом проксимально и тремя винтами дистально, придав тем самым пластине необходимую форму. Второй вариант—это моделирование и фиксация пластины уже по окончании операции. Если запас мягких тканей невелик, должна использоваться низкопрофильная полутрубчатая пластинка
- При планировании уровня остеотомии в малоберцовую кость в косом направлении можно ввести спицу и оценить ее положение при флюороскопии (рис. 5)
- Сагиттальной микропилой выполняется косая остеотомия малоберцовой кости в направлении проксимально-латерально медиально-дистально под углом около 45° к оси малоберцовой кости при постоянно орошении холодной водой
- Для дальнейшей мобилизации малоберцовой кости рассекаются передние и задние межберцовые связки
- С помощью среднего элеватора межберцовые связки отделяются от малоберцовой кости и последняя отводится дистально (рис. 6). На уровне межберцового синдесмоза возможен частичный синостоз, который в таком случае пересекается долотом. Этот процесс может занять некоторое время
- Не следует подвергать излишней нагрузке пяточно-малоберцовую и заднюю таранно-малоберцовую связки
- Зафиксируйте малоберцовую кость к пяточной кости спицей. Таким образом открывается доступ к задней части таранной кости.
- Между суставными поверхностями большеберцовой и таранной кости введите элеватор и повращайте его из стороны в сторону, устранив тем контрактуры мягких тканей. Элеватор перемещается в передний и задний отдел сустава и капсула освобождается максимально медиально
Нюансы 1 этапа операции:
• Делайте доступ по старым послеоперационным рубцам, даже если они расположены не оптимально, а больше кпереди или кзади
• Дистальный край опила малоберцовой кости должен располагаться достаточно проксимально, чтобы оставалось достаточно свободного места для введения протеза
• Для остеотомии малоберцовой кости используйте сагиттальную микропилу с тонким полотном
• При выполнении опила постоянно орошайте область остеотомии холодной водой
• Если оставить интактной заднюю межберцовую связку, малоберцовую кость будет невозможно отвести вниз. Эта связка отсекается от задненаружной поверхности большеберцовой кости
• Альтернативой отведению малоберцовой кости дистально является отведение ее назад. Малоберцовая кость фиксируется в этом положении спицей к пяточной кости. Такой вариант возможен когда отсутствует пяточно-малоберцовая связка. В такой ситуации задняя часть таранной кости во время ее обработки обнажается путем фиксации голеностопного сустава в аппарате в положении подошвенного сгибания 10-15°
• Убедитесь, что ткани мобилизованы достаточно и у вас есть доступ к заднему краю большеберцовой кости и передней поверхности шейки таранной кости
• Для устранения костного импинджмента вдоль переднего и нижнего края внутренней лодыжки или медиальной поверхности шейки таранной кости может понадобиться медиальная артротомия голеностопного сустава
• Тяжелую варусную деформацию проще корригировать из медиального доступа. При этом выполняется релиз поверхностной порции дельтовидной связки и устанавливается пластинчатый или спицевой дистрактор (дистрактор Хинтерманна)
• Глубокая порция дельтовидной связки редко или даже вообще никогда не требует релиза
Рисунок 7
2 этап:
- Конечность все еще свободно располагается на столе. Измерьте ширину таранной кости измерителем Zimmer. Измерение проводится до медиальной границы таранной кости. Правильность положения измерителя оценивается при флюороскопии. Выберите наибольший размер импланта, который не будет нависать над медиальным или латеральным краем таранной кости. Если вы получаете промежуточное значение размера, используйте меньший размер, позволяющий сохранить больше костной ткани в области внутренней лодыжки (рис. 7)
- Подтвердите выбранный размер с помощью передне-заднего сайзера или шаблона, хотя это и редко влияет на окончательное решение
- После определения размера кусачками удалите все крупные передние остеофиты и оцените необходимость возможного удлинения ахиллова сухожилия или релиза икроножной мышцы
Нюансы 2 этапа операции:
• В большинстве случаев наклон таранной кости можно корригировать пином, введенным в пяточную кость параллельно суставной поверхности таранной кости. Делать это можно под контролем флюороскопа
• Остаточный наклон устраняется пином, введенным в таранную кость
• При необходимости уже в начале операции, т.е. до наложения аппарата, следует выполнить удлинение ахиллова сухожилия или релиз икроножной мышцы
Ошибки 2 этапа операции:
• До наложения аппарата или уже после этого можно ввести пин в пяточную кость параллельно суставной поверхности таранной кости. Введение пина в таранную кость после наложения аппарата рекомендуется всегда, это позволит в последующем более точно разместить на нем зажим
• Если ввести пин в таранную кость до наложения аппарата, угол его введения может оказаться несколько неоптимальным, что не позволит соединить его зажимом с направляющим стержнем
Рисунок 8
3 этап:
- Голень помещается в аппарат, согласно инструкции по имплантации протеза Zimmer, где она должна располагаться в центральной части и параллельно длинным балкам аппарата
- Нужный объем внутренней ротации голени достигается за счет установки стопы параллельно косой внутренней границе стопной пластины аппарата (рис. 8)
- Чтобы убедиться в правильной внутренней ротации таранной кости, поместите широкий плоский конец щупа через соответствующий паз резекционного блока на переднюю половину латеральной суставной фасетки таранной кости. Он должен быть параллельным суставной поверхности. Все узлы резекционного блока при этом должны быть плотно затянуты
- Зафиксируйте стопу к пластине лентой. Убедитесь, что боковые фиксаторы стопы не давят на нее
- Голень должна располагаться в рамке аппарата достаточно высоко, противоположная нога не должна мешать выполнению снимков в боковой проекции. При необходимости рамку аппарата вместе с ногой можно приподнять, подложив под нее свернутые простыни
- Пяточная кость должна располагаться на предназначенной для этого опоре на высоте 1-2 см от плоскости стопной пластины, что обеспечит возможность дистракции голеностопного сустава за счет пинов, введенных в пяточную кость
- После фиксации пяточного пина сделайте несколько снимков. Для придания таранной кости нейтрального положения может понадобиться эксцентричное натягивания пяточного пина. Пяточная кость после этого должна располагаться на стопной пластине
- Выполняется контрольная рентгенография для оценки положения таранной и большеберцовой кости относительно горизонтальной и вертикальной референсных балок аппарата
- Пин в таранную кость вводится через зажим, установленный на балку аппарата. Точка введения этого пина должна быть на 1 см дистальнее и 1 см кпереди от верхушки внутренней лодыжки
- Пин в таранную кость вводится на границе средней и нижней трети шейки таранной кости. Во избежание выхода на суставную поверхность таранной кости со стороны операционной раны пин направляется под углом снизу вверх и сзади наперед
- Положение пина оценивается при флюороскопии в прямой и боковой проекциях
Нюансы 3 этапа операции:
• Перед введением пина в таранную кость можно сначала ввести спицу для канюлированного сверла (3,5 или 4,0 мм), сформировать этим сверлом небольшое отверстие, а затем уже ввести пин, который погружается примерно на 3/4 своей резьбовой части
• Этот пин можно использовать в качестве джойстика для более точной установки положения таранной кости
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Четких рекомендаций относительно возможного объема коррекции деформации, которого можно добиться с использованием аппарата и без остеотомии большеберцовой кости, не существует
• Объем костной или связочной коррекции вальгусной/варусной деформации обычно составляет до 35°
• При тяжелой костной варусной деформации для устранения наклона таранной кости можно долотом резецировать костный клин в наружной части дистальной суставной поверхности таранной кости
• Сагиттальное смещение таранной кости до 2 см также легко корригируется в аппарате. Для этого может понадобиться резекция переднего или заднего края большеберцовой кости
• Более проксимальные деформации большеберцовой кости могут потребовать остеотомии на соответствующем уровне
Рисунок 9
4 этап:
- Прикрепите резекционную головку подходящего размера на латеральный резекционный блок. Введите щуп сначала плоской стороной в большеберцовое отверстие № 2 и проведите его вдоль переднего отдела голеностопного сустава. Для этого резекционную головку можно сместить вперед (рис. .9, А)
- Выравнивающий большеберцовый стержень должен быть параллелен длинной оси большеберцовой кости. Эффект параллакса, возникающий при флюороскопии, может искажать эту картину. Используйте в качестве ориентира наружную границу большеберцовой кости
- Щуп должен располагаться параллельно планируемой суставной поверхности протеза. Выравнивающий стержень будет располагаться под углом 90° к щупу. Конструкция из горизонтального и вертикального стержней называется «железный крест». Используйте его для оценки правильности положения и исключения погрешностей, связанных с эффектом параллакса
- При деформации голеностопного сустава в сагиттальной плоскости в большеберцовую кость на расстоянии 5 см от сустава лучше ввести еще один пин в направлении спереди назад. Без него удержать необходимое положение может быть невозможно. Пин вводится рядом с карбоновой балкой аппарата и фиксируется к его передней части (рис. 9, Б). Для коррекции деформации в сагиттальной плоскости большеберцовая кость приподнимается, опускается или ротируется до достижения необходимого положения. Более точная коррекция выполняется с помощью Т-образной рукоятки, которая соединяется с пином
- Перед введением пинов в большеберцовую кость устраняется остаточное варусное или вальгусное смещение большеберцовой кости путем смещения проксимальной части рамки аппарата под углом медиально или латерально относительно голени
- При введении дистального пина ассистент должен обеспечить противоупор во избежание ненужного заднего смещения большеберцовой кости
- Вводить пины в большеберцовую кость необходимо через уже фиксированные в окончательном положении к балкам аппарата зажимы. Это позволит избежать некоторых ротационных смещений большеберцовой кости при затягивании гаек
- Наиболее проксимальный пин всегда вводится в направлении изнутри наружу
Нюансы 4 этапа операции:
• С помощью С-дуги визуализируйте коленный сустав, затем перемещайте С-дугу вниз до голеностопного сустава. Суставная щель коленного сустава должна располагаться под углом 90° к выравнивающему стержню и параллельно голеностопному суставу
• Точное позиционирование голени в рамке аппарата с устранением всех возможных деформаций голеностопного сустава обязательно. Именно сейчас вы должны быть максимально внимательны и сделать все настолько хорошо, насколько это возможно
Ошибки 4 этапа операции:
• Всегда оценивайте окончательное положение голени в двух плоскостях. Варусное/вальгусное отклонение и подвывих в сагиттальной плоскости необходимо корригировать именно на этом этапе
• Для устранения костного импинджмента в области медиального отдела сустава и верхушки внутренней лодыжки может понадобиться медиальная артротомия голеностопного сустава
Спорные моменты 4 этапа операции:
• Дистракция голеностопного сустава с помощью пластинчатого дистрактора позволит резецировать меньший объем суставных поверхностей таранной и большеберцовой кости, однако может быть показана только при тяжелых ригидных деформациях
• Если со стороны наружного доступа хорошо визуализируется внутренний отдел сустава, медиальная артротомия, возможно, и не нужна
• Соединение таранного пина с дистальным большеберцовым пином с помощью карбоновой балки позволит удержать кости в положении достигнутой коррекции и сделает конструкцию более ригидной для последующей обработки суставных поверхностей
• Не забудьте удалить эту балку перед установкой пробных компонентов протеза и оценкой объема движений
5 этап:
- С помощью щупа оценивается положение суставной линии, что подробно описано в техническом руководстве Zimmer
- Правильное положение нередко выбирается на 1,5-2 мм проксимальнее анатомической линии сустава. Обычно это положение соответствует нижнему краю большеберцовой кости. При уплощении суставной поверхности таранной кости для восстановления нормальной механики сустава суставную линию бывает необходимо поднять на 3-4 мм выше борозды анатомической суставной щели. Это позволит минимизировать объем резекции таранной кости
- Устанавливается необходимое передне-заднее положение
- Перемещая щуп вперед и назад, посмотрите, не будет ли повреждена бором шейка таранной кости. Если бор будет погружаться в шейку таранной кости на глубину более 3 мм, резекционный блок скорее всего располагается слишком низко по отношению к таранной кости
Нюансы 5 этапа операции:
• Один из лучших способов оценки правильности положение резекционного блока является оценка объема резекции большеберцовой кости, который не должен превышать двух диаметров бора, или 11 мм. После установки положения резекционного блока введите бор в большеберцовое отверстие №1. Бор должен располагаться на высоте своего диаметра по отношению к линии сустава
• Введите бор в таранное отверстие. Если положение резекционного блока правильное, со стороны таранной кости удаляется объем, соответствующий примерно 2/3 диаметра бора. Диаметр бора составляет 5,5 мм, таким образом объем резекции таранной кости составит примерно 4 мм. Если объем резекции превышает это значение, поднимите резекционного блока на 1-2 мм
• Перемещайте щуп в большеберцовом отверстии и убедитесь, что резекция большеберцовой кости будет выполнена относительно перпендикулярно ее оси, Если опил имеет передний наклон, резекционный блок можно переместить несколько кзади
• При работе щупом три фиксирующие гайки резекционного блока должны быть затянуты (две эти гайки обеспечивают смещение блока проксимально и дистально, а третья — вперед и назад), в противном случае оценка будет неточной
Спорные моменты 5 этапа операции:
• Нет никаких доказательств того, что «запиливание» бора в шейку таранной кости имеет какие-либо негативные последствия
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
6 этап:
- По завершении выбора положения резекционного блока и его фиксации начинается обработка суставных поверхностей. Сначала используется блок для рассверливания и формируется центральное отверстие в таранной кости
- Глубина отверстия оценивается при флюороскопии, после чего ограничитель сверления переустанавливается для дальнейшего сверления
- Иногда сверло начинает отклоняться вследствие контакта со склерозированной суставной поверхностью таранной кости. В таких случаях открытой стороной гаечного ключа направляйте сверло в нужном направлении
- После формирования всех отверстий в таранной кости сделайте то же самое в большеберцовой кости
- Затем устанавливается резекционный блок для бора
- Введите зонд в таранное отверстие резекционного блока и с помощью пластикового пробного компонента установите глубину введения бора
- Обработка суставной поверхности бором может вести к значительному перегреву кости, поэтому делать это нужно при постоянном орошении водой (рис. 10, А). Делать это можно с использованием шприцев или системы для внутривенных инфузий непосредственно из пакета с раствором
- Вдоль передней поверхности голеностопного сустава необходимо установить ретрактор
- Сзади для защиты мягких тканей, сухожилий и сосудисто-нервного пучка устанавливается гибкий или «Z» ретрактор. Этот ретрактор должен как бы огибать задний край большеберцовой кости и заднемедиальную часть таранной кости
- Перед погружением бора в медиальный отдел сустава необходимо оценить глубину его введения при флюороскопии
- При работе бором старайтесь пользоваться техникой «долбления», а не «раскачивания», это позволит минимизировать отклонение бора, особенно при значительном склерозировании суставной поверхности
- Сначала бором обрабатываются центральные 7/8 поверхности таранной и большеберцовой кости, в завершении — передний и заднемедиальный отделы сустава. Таким образом вы обеспечите максимальную защиту передним и задним мягким тканям
- Для правильной установки протеза необходимо резецировать бором наиболее медиальную часть таранной кости
- При обработке большеберцовой кости опять же убедитесь при флюороскопии, что бором не будет повреждена внутренняя лодыжка
- По завершении обработки таранной кости и большеберцовой кости через отверстие № 1 (за исключением 1/8 передней и задней части суставных поверхностей) удалите кусачками костную створку в области тибиального отверстия № 2
- Завершите обработку большеберцовой кости бором через отверстие № 2
- Затем при непосредственном визуальном контроле и оптимальной ретракции тканей обработайте бором оставшиеся переднюю и заднюю часть суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей
- Пропальпируйте обработанные поверхности пальцем. Они должны быть ровными, а в наиболее медиальном отделе сустава не должно оставаться костных «заборчиков», мешающих полноценной установке протеза
Нюансы 6 этапа операции:
• Погружайте сверло под флюороскопическим контролем. По достижении необходимой глубины переустановите сверло в патроне дрели. Патрон послужит хорошим ограничителем для сверла. Таким образом сформируйте все отверстия в таранной кости. Давление на сверло в дистальном направлении с помощью небольшого гаечного ключа позволит избежать его отклонения при контакте с твердой поверхностью таранной кости
• Бор погружается в кость также под флюороскопическим контролем (рис. 10, Б)
• Старайтесь не удалять слишком большой объем кости в области внутренней лодыжки. Если это все же произошло и есть риск перелома внутренней лодыжки, по окончании операции армируйте ее винтом
• Не забывайте, что большеберцовая кость сужается в проксимальном направлении. Поэтому глубина погружения бора в большеберцовое отверстие № 1 должна быть на несколько миллиметров меньше, чем в таранное отверстие и большеберцовое отверстие № 2. Всегда оценивайте положение бора при флюороскопии и избегайте избыточной резекции внутренней лодыжки (рис. 11)
• Убедитесь в правильности установки заднего ретрактора при флюороскопии— он должен защищать сосудисто-нервный пучок при работе бором
• Всегда оценивайте окончательный объем резекции при флюороскопии в прямой и боковой проекциях (рис. 12)
Рисунок 13
7 этап:
- Установите блоки для формирования направляющих борозд
- При флюороскопии в прямой и боковой проекциях оцените расположение блоков и убедитесь в правильности положения будущих борозд относительно костных опилов
- Для упрощения введения блоков можно ослабить крепление подошвенной пластины (болты Франкенштейна), чтоб обеспечить подошвенное сгибание стопы. После установки блока стопа фиксируется вновь
- Каждый блок устанавливается независимо друг от друга. Большеберцовый блок должен устанавливаться вровень с передним краем большеберцовой кости и не должен выходить за пределы заднего края. Таранный блок в условиях нагрузки должен располагаться перпендикулярно большеберцовой кости
- Введите между ними пластинчатый дистрактор, чтобы максимально плотно прижать их к поверхностям опилов
- При флюороскопии убедитесь в идеальном положении отверстий блоков (см. техническое руководство Zimmer). Блоки должны плотно прилегать к поверхностям большеберцовой и таранной костей, допустим лишь промежуток не более 1 мм между таранным блоком и таранной костью (рис. 13). Блоки фиксируются пинами, через отверстия блоков в опиле большеберцовой кости формируются направляющие борозды, полученная костная стружка сохраняется для последующей пластики в области остеотомии малоберцовой кости
Нюансы 7 этапа операции:
• Направляющие блоки не должны нависать над латеральным краем больше-берцовой и таранной костей, в противном случае добиться репозиции малоберцовой кости будет невозможно. Если установить таким образом блоки не получается без повреждения внутренней лодыжки, в малоберцовой кости можно сформировать небольшую борозду, соответствующую выступающей латеральной части протеза
• Измерьте расстояние между латеральным краем направляющего блока и краем кости. Такое же расстояние должно быть после установки окончательных компонентов протеза
• Вырезка большеберцого блока должна быть центрирована относительно большеберцовой кости. Не следует вводить блоки слишком далеко медиально
• Блоки сконструированы таким образом, чтобы направляющие борозды не выходили за медиальный край опилов большеберцовой и таранной костей
Рисунок 14
8 этап:
- Удалите направляющие блоки и промойте сустав. Отсоедините подошвенную пластину от рамки аппарата и установите пробные компоненты протеза. Оцените вальгусную нестабильность и натяжение дельтовидной связки. Выберите подходящий размер полиэтиленового вкладыша. Оцените объем движений в голеностопном суставе
- Варус стресс-тест выполнять не нужно, поскольку это может привести к повреждению внутренней лодыжки
- После установки большеберцового пробного компонента вновь фиксируйте подошвенную пластину к аппарату (за исключением болтов Франкенштейна, чтобы была возможность тыльного сгибания стопы)
- Таранный компонент должен устанавливаться в направляющие борозды, скользить в них и плотно прилежать к поверхности опила. После введения компонента на 3-4 мм ассистент обеспечивает тыльное сгибание голеностопного сустава, чтобы плотно прижать компонент, и введение компонента продолжается. Если имплант устанавливается под углом, необходимо начать все заново. Если малоберцовая кость мешает введению компонента с помощью установочной рукоятки, следует снять рукоятку и ввести компонент с помощью ручного импактора
- Следующим устанавливается большеберцовый компонент, что также осуществляется в положении тыльного сгибания после предварительного погружения компонента на 3-4 мм. Выполняется контрольная рентгенография (рис. 14)
Нюансы 8 этапа операции:
• Не следует вводить компоненты протеза слишком медиально. При любых сомнениях проведите флюороскопический контроль
• При введении компонентов делайте противоупор со стороны внутренней лодыжки во избежание ее случайного перелома
• При оценке стабильности не забывайте, что вы оцениваете только дельтовидную связку. О латеральной стабильности при остеотомии малоберцовой кости говорить нет никакого смысла. И никаких варус-стрессов!
Рисунок 15
9 этап:
- Выполните репозицию малоберцовой кости и зафиксируйте ее пластинкой. Восстановите передние малоберцовые связки накложением нескольких швов с использованием медленно рассасывающего шовного материала, например, PDS2-0, или нерассасывающегося Этибонд 0. Над швами уложите удерживатель разгибателей и фиксируйте его к наружной поверхности малоберцовой кости. Удерживатель позволит закрыть достаточно массивные швы и усилит прочность фиксации
- Этот этап можно сделать в рамке аппарата, удалив передненаружную балку
- При необходимости выполните костную пластику в области остеотомии с использованием полученной ранее костной стружки
- Выполните окончательный флюороскопический контроле (рис. 15)
- В редких случаях может быть показана установка синдесмозного винта
- Ушивается надкостница
- Послойно ушиваются мягкие ткани и кожа
- По окончании операции один из авторов настоящей главы (LCS) выполняет введение концентрированного костного мозга, полученного из гребня подвздошной кости
Спорные моменты 9 этапа операции:
• Бывает не лишним предварительно сформировать дистальные отверстия для винтов в самом начале операции до выполнения остеотомии. Однако это может помешать оптимальному позиционированию пластинки в случаях, когда требуется коррекция варусной/вальгус-ной установки малоберцовой кости, ее удлинение или укорочение
• Использование цемента необходимо не всегда
Нюансы 9 этапа операции:
• Возможна коррекция линии остеотомии малоберцовой кости для достижения оптимального ее положения. По возможности через пластинку и линию остеотомии вводите стягивающий винт
