б) Обследование и лучевая диагностика:
- В положении стоя выполняется тщательное клиническое исследование обеих нижних конечностей. При этом оцениваются:
• Ось конечности
• Деформации
• Положение стопы
• Атрофия мышц
• Состояние мягких тканей (например, локализация существующих рубцов)
- В положении сидя со свободно свешенной стопой оценивается:
• Возможность пассивной коррекции имеющейся деформации
• Объем движений в голеностопном и подтаранном суставах
• Стабильность связочного аппарата голеностопного и подтаранного суставов (тесты переднего выдвижного ящика и наклона таранной кости)
• Силы супинации и эверсии (функция задней большеберцовой и малоберцовых мышц)
- Рентгенография с нагрузкой включает прямую проекцию голеностопного сустава и стопы и боковую проекцию стопы, и назначается для оценки/исключения:
• Положения компонентов
• Зоны просветления под компонентами
• Выраженности деструкции костей (большеберцовой, таранной, малоберцовой)
• Состояния смежных суставов (сопутствующие дегенеративные изменения)
• Характера имеющихся деформаций стопы и голеностопного сустава (форма заднего отдела стопы, свода стопы, таранно-ладьевидного сустава)
• Состояния костной ткани (аваскулярный некроз, костные дефекты, остеопороз)
• На рисунке 1 представлены рентгенограммы голеностопного сустава в прямой (рис. 1, А) и боковой (рис. 1, Б) проекциях 68-летнего мужчины, 5,8 лет назад перенесшего первичную артропластику. Обратите внимание на формирование кист
- Компьютерная томография может назначаться для оценки:
• Состояния костной ткани в зоне контакта с имплантами
• Характера костных дефектов
• Размеров и локализации кист
• Аваскулярного некроза
• На рисунке 2 представлены фронтальная (рис. 2, А) и сагиттальная (рис. 2, Б) томограммы этого же пациента
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с костной сцинтиграфией, может использоваться для:
• Оценки изменений в зоне контакта имплант-кость
• Выявления стрессовых реакций (в области внутренней лодыжки, малоберцовой кости)
• Диагностики костного импинджмента
• Оценки морфологических изменений и связанной с ними активности процесса
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Верхний удерживатель разгибателей — это утолщение листка глубокой фасции выше уровня голеностопного сустава, соединяющее большеберцовую и малоберцовую кости (рис. 3). В направлении изнутри наружу под ним располагаются сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя первого пальца и длинного разгибателя пальцев
- Передний сосудисто-нервный пучок располагается примерно на середине расстояния между лодыжками (рис. 4, А). Его всегда можно обнаружить между сухожилиями длинного разгибателя первого пальца и разгибателя пальцев
- Сосудисто-нервный пучок включает переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв. Последний иннервирует короткий разгибатель пальцев, короткий разгибатель первого пальца и кожу первого межпальцевого промежутка
- На уровне таранно-ладьевидного сустава в направлении снаружи внутрь проходят медиальные ветви поверхностного малоберцового нерва (рис. 4, Б). Этот нерв иннервирует кожу тыла стопы
- Со стороны задней поверхности голеностопного сустава в области его заднемедиального угла проходит медальный сосудисто-нервный пучок, а по задней поверхности—сухожилия длинного сгибателя первого пальца (рис. 4, В)