Показания для артродеза после неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава (операция спасения)
а) Показания. Несостоятельность тотального эндопротеза голеностопного сустава (ТЭГС) в случаях, когда ревизионная артропластика противопоказана или не является методом выбора:
• Асептическая нестабильность одного или всех компонентов протеза
• Боль без рентгенологических признаков нестабильности
• Инфекция
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование являются критически важными моментами при планировании хирургического лечения в описанных ситуациях. Любые указания на травму, инфекцию и характер испытываемых пациентом дискомфортных ощущений являются важными сведениями, могущими пролить свет на причины несостоятельности ТЭГС. Иногда сбор анамнеза позволяет выявить четкие причины болевых ощущений, устранение которых уменьшает уровень дискомфорта пациента
- Клиническое обследование включает оценку положения голеностопного сустава, состояния кожных покровов, выраженности отека, объема движений и специфических зон болезненности. Дополнительно рекомендуется клиническое обследование стопы, в частности характера возможной деформации, ее эластичности или ригидности. Отдельного внимания заслуживает контрактура ахиллова сухожилия и/или икроножной мышцы, выявление которой должно быть стандартом
- Рентгенологическое обследование включает рентгенографию голеностопного сустава стоя в прямой, боковой и косой проекциях, а также рентгенографию стопы. Исследование важно выполнять с нагрузкой, только тогда оценка состояния конечности будет наиболее точной. Особого внимания заслуживают положение компонентов, признаки остеолиза и кистозной перестройки, переломы, костные дефекты и состояние подтаранного сустава и суставов стопы
- Компьютерная томография (КТ) является еще одним информативным методом исследования. Она позволяет составить план операции исходя из локализации и размеров костных дефектов и состояния подтаранного сустава. Даже несмотря на то, что наличие металлических имплантов в зоне исследования может значительно затруднять визуализацию окружающих костных структур, КТ остается весьма информативным методом
Рисунок 1
в) Хирургическая анатомия:
- Ревизионный характер данной операции зачастую сопряжен с непредсказуемыми в каждом конкретном случае особенностями хирургической анатомии, что увеличивает риски любой ревизионной операции
- Разрез кожи должен выполняться по старому послеоперационному рубцу и следовать в интервале между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя первого пальца. Поверхностный малоберцовый нерв отдает ветвь, которая называется тыльным кожным нервом и следует к первому пальцу. Эта ветвь обычно обнаруживается в дистальной части доступа (рис. 1)
- Капсула сустава обычно значительно изменена. По рассечении капсулы становятся видны компонента эндопротеза
