1. Показания для артродеза
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Стандартом является положение на спине, на уровне бедра накладывается турникет
- Под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик для придания конечности нейтрального положения
- Под все области потенциального сдавления мягких тканей подкладываются мягкие подушки. Операционный стол устанавливается таким образом, чтобы обеспечить возможность интраоперационного флюороскопического контроля (рис. 2)

б) Порты и доступы:
- После введения с профилактической целью антибиотика конечность поднимается, обескровливается, и раздувается турникет
- Стандартным для ТЭГС доступом в интервале между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя первого пальца обнажается капсула сустава (рис. 3 и 4). Следует избегать повреждения медиальной ветви поверхностного малоберцового нерва, расположенной в дистальной части доступа (рис. 5)
- Капсула сустава рассекается (рис. 6, А) и иссекается острым путем (рис. 6, Б), открывая доступ к компонентам протеза
- Компоненты протеза также нередко закрыты рубцовой тканью:
• После достаточной мобилизации компоненты протеза удаляются (рис. 7)
• Если компоненты протеза связаны с костью рубцовой тканью, последняя аккуратно удаляется тупым и острым путем и с использованием, при необходимости, небольших гибких остеотомов

Нюансы техники:
• Первый ассистент должен очень аккуратно обращаться с кожей при разведении краев операционной раны. Для этого следует использовать только тупоконечные ретракторы

в) Техника операции:

1 этап:
- Образовавшаяся после удаления имплантов полость обрабатывается, при этом удаляется вся оставшаяся рубцовая ткань и субхондральная кость перфорируется 2,0-мм сверлом (рис. 8)
- Оценивается необходимость в удлинении ахиллова сухожилия
- По достижении удовлетворительного клинического и рентгенологического положения голеностопного сустава его провизорно фиксируют спицами
- Измеряются размеры дефекта (x, y и z) (рис. 9, A-В), таким образом определяются размеры и форма и аллотрансплантата (рис. 9, Г)
- Крупный аллотрансплантат головки бедра фиксируется на столике для выполнения опилов (рис. 10). При выполнении опилов работайте аккуратно, особенно если используете широкое полотно (рис. 11)
- Трансплантат импактируется в дефект (рис. 12). Нередко приходится удалять к трансплантат и дополнительно моделировать его

Нюансы 1 этапа операции:
• Если введению трансплантата мешают спицы, их можно удалить и перепровести или ввести вновь после установки трансплантата

2 этап:
- После установки и провизорной фиксации трансплантата положение стопы оценивается клинически и рентгенологически (рис. 13). Следующим этапом выполняется внутренняя фиксации голеностопного сустава
- Для фиксации используются 6,5-мм винты с длиной резьбовой части 16 мм:
• Первый винт вводится со стороны передненаружной поверхности большеберцовой кости через трансплантат в оставшуюся часть тела таранной кости, второй — со стороны передневнутренней поверхности большеберцовой кости в трансплантат и противоположную часть тела таранной кости
• Третий винт вводится со стороны задней поверхности большеберцовой кости в головку таранной кости
- Перед введением первого винта в кортикальной пластинке передненаружного края большеберцовой кости бором формируется небольшой дефект. Этот дефект позволит ввести винт в косом направлении, не повредив при этом костный мостик дистальнее него (рис. 14):
• Канал под винт в большеберцовой кости формируется сверлом 4,5 мм, далее для формирования канала в трансплантате и таранной кости используется сверло 3,5 мм (рис. 15). Измеряется длина винта и устанавливается винт 6,5 мм
• Следует избегать повреждения костного мостика дистальнее винта и проникновения винта в подтаранный сустав
• Положение винта оценивается при флюороскопии (рис. 16)
- Второй винт вводится аналогичным образом со стороны передневнутренней поверхности (рис. 17)
- После его введения и подтверждения правильности его расположения можно вводить третий винт (рис. 18):
• Ассистент приподнимает конечность над операционным столом, С-дуга устанавливается для проведения контроля в боковой проекции (рис. 19). Вдоль наружного края ахиллова сухожилия выполняется разрез кожи
• Сверло 4,5 мм устанавливается на кортикальную пластинку большеберцовой кости точно по центру или несколько латерально и направляется в сторону шейки таранной кости (можно в качестве ориентира использовать второй палец). В сформированное сверлом скользящее отверстие вводится сверло 3,5 мм и проводится в шейку таранной кости, после чего вынимается из патрона дрели и оставляется на месте
• Правильное положение сверла в головке таранной кости подтверждается рентгенологически в прямой проекции (рис. 20), после чего оно извлекается и измеряется длина винта
• По сформированному каналу вводится стандартный 6,5-мм винт с 16-мм резьбой
- Дополнительные винты для фиксации трансплантата можно ввести со стороны внутренней лодыжки и из дистальной части большеберцовой кости, для чего применяется аналогичная техника (рис. 21)

Нюансы 2 этапа операции:
• С технической точки зрения третий винт является самым сложным и может считаться опциональным, однако для достижения максимально жесткой фиксации дополнительные винты необходимо все же использовать

3 этап:
- Оставшиеся костные дефекты при необходимости заполняются костной тканью, оставшейся от головки бедра. По решению хирурга вместо этого можно использовать костные заместители или внутреннюю/наружную стимуляцию регенерации костной ткани
- Операция рана ушивается стандартным образом:
• Подкожные ткани ушиваются послойно монокрилом 3-0, кожа — нейлоном 3-0 или скобками (рис. 22)
• Ушитая рана закрывается толстой многослойной повязкой (по Джонсу), стопа иммобилизируется задней шиной (рис. 23)

- Также рекомендуем "Уход после артродеза по поводу неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава (операции спасения)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.7.2022