Техника, этапы операций по поводу несостоятельности тотального эндопротеза голеностопного сустава (операций спасения)
а) Положение пациента:
- Пациента укладывают таким образом, чтобы стопы располагались у края операционного стола
- Под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик для придания стопе строго вертикального положения
- На уровне бедра накладывается турникет
Нюансы укладки:
• Под оперируемую стопу подкладывают блок для облегчения интраоперационного флюороскопического контроля
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Обычно используется старый послеоперационный рубец
- Разрезом длиной 10-12 см обнажается рубцово измененный удерживатель разгибателей
- Удерживатель мобилизуется вдоль наружного края сухожилия передней большеберцовой мышцы и обнажается передняя поверхность дистальной трети большеберцовой кости
- При мобилизации мягкотканного лоскута вместе с надкостницей от подлежащей кости следует обратить внимание на сосудисто-нервный пучок, расположенный за длинным разгибателем первого пальца
- Выполняется капсулотомия и капсулэктомия, после чего устанавливается самофиксирующийся ретрактор мягких тканей
- Обнажаются компоненты протеза и оцениваются их стабильность, дисфункция, расшатывание, признаки костного импинджмента и степень износа. После этого компоненты удаляются:
• В большинстве случаев сначала удаляется полиэтиленовый вкладыш
• Далее удаляется тибиальный компонент, при этом необходимо стремиться сохранить максимально возможный запас кости (рис. 5, А)
• Последним удаляется таранный компонент, при этом также необходимо сохранить таранную кость (рис. 5, Б)
- Костные поверхности тщательно очищаются от остатков мягких тканей и деваскуляризированных участков кости. На рисунке 5, В показана поверхность таранной кости после дебридмента, а на рисунке 5, Г — удаленное содержимое кисты. Эти интраоперационные снимки принадлежать пациенту, рентгенограммы которого представлены на рисунке 1
- Выполняется дебридмент медиального и латерального отделов голеностопного сустава
- В нейтральном положении стопы оцениваются размеры имеющегося дефекта
Рисунок 1
Рисунок 6
Оснащение:
• Может быть эффективно использование самофиксирующегося ретрактора, однако при этом необходимо следить, чтобы не было натяжения кожи
Нюансы техники:
• Для удаления большеберцового компонента с удлиняющей ножкой в передней кортикальной стенке большеберцовой кости можно сформировать окошко
• При удалении таранного компонента чрескожно со стороны наружной поверхности стопы можно ввести небольшой импактор, с помощью которого мобилизуется передненаружный край импланта (рис. 6)
Ошибки техники:
• При выполнении доступа необходимо принимать во внимание локализацию старых послеоперационных рубцов, в противном случае возможны проблемы с заживлением операционной раны
в) Техника операции ревизионной артропластики. Ревизионная артропластика (рис. 7) показана при соблюдении следующих условий:
• Достаточный для адекватной фиксации импланта запас костной ткани таранной кости (см. рис. 1)
• Состояние костной ткани, способное обеспечить адекватную фиксацию и остеоинтеграцию импланта (см. рис. 2)
• Возможность коррекции сопутствующих проблем (например, восстановление стабильности голеностопного сустава, формы заднего отдела стопы)
Рисунок 7
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 8
1 этап: - Тщательно удаляются рубцы и капсула в заднем отделе сустава
- К большеберцовой кости фиксируется тибиальный резекционный блок
- Выполняется минимальная резекция кости (рис. 8, А)
- Устанавливается пробный компонент и оценивается его стабильность
Рисунок 9
2 этап:
- Выполняется горизонтальный опил таранной кости, при этом необходимо резецировать лишь минимальный объем кости с тем, чтобы обеспечить достаточную опору для плоского ревизионного таранного компонента (рис. 8, Б)
- К таранной кости фиксируется таранный резекционный блок и выполняются медиальный и латеральный опилы
- Выполняется дебридмент медиального и латерального отделов сустава
- Пробный имплант фиксируется к таранной кости и его положение оценивается при флюороскопии (рис. 9)
- Если положение импланта (особенно в прямой проекции) удовлетворительное, в таранной кости формируются отверстия для ножек компонента
3 этап:
- Выполняется тщательный дебридмент резецированных поверхностей большеберцовой и таранной костей, склерозированные участки кости перфорируются
- Оставшиеся дефекты в центральной части метафиза большеберцовой кости заполняются костным матриксом и/или губчатой костью из гребня подвздошной кости
- Устанавливается и импактируется большеберцовый компонент; для усиления первичной стабильности компонент фиксируется двумя винтами
- Оставшиеся дефекты в теле таранной кости заполняются костным матриксом и/или губчатой костью из гребня подвздошной кости
- Устанавливается и импактируется таранный ревизионный компонент
- Устанавливается полиэтиленовый вкладыш необходимой высоты
- Оценивается стабильность и объем движений в суставе
- Положение протеза оценивается при флюороскопии
4 этап:
- Операционная рана ушивается послойно: восстанавливается футляр сухожилия, удерживатель разгибателей и кожа
- Накладывается повязка, которая не должна оказывать слишком сильного давления на кожу
- Стопа фиксируется шиной в нейтральном положении
Нюансы техники:
• Плотной трехточечной фиксации компонентов в кости может быть достаточно для обеспечения их остеоинтеграции
• В случае латеральной нестабильности выполняется реконструкция латеральных связок
• В случае дисфункции короткой малоберцовой мышцы выполняется перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы на короткую
Ошибки техники:
• Неоптимальный баланс или низкое качество мягких тканей может вести к избыточной подвижности полиэтиленового вкладыша при сгибании и разгибании стопы
г) Техника операции большеберцово-таранного артродеза. Большеберцово-таранный артродез показан при соблюдения следующих условий:
• Запас костной ткани со стороны таранной кости достаточный для стабильной фиксации в ней винтов. На рисунке 10 представлены рентгенограммы в прямой (рис. 10, А) и боковой (рис. 10, Б) проекциях 52-летнего мужчины через 27 месяцев после ревизионной артропластики (удаление нестабильного протеза и реэндопротезирования протезом HINTEGRA) по поводу первичной нестабильности, проявлявшейся хронической болью
• Состояние костной ткани не обеспечивает адекватную фиксацию компонентов протеза
• Ревизионная артропластика не рекомендуется (некорригируемая нестабильность и/или деформация, плохое качество мягких тканей, хронический болевой синдром)
Рисунок 1
Рисунок 1
1 этап:
- Стопа удерживается в нейтральном положении (в отношении тыльного/подо-швенного сгибания и эверсии/инверсии) и легкой наружной ротации (отведение переднего отдела стопы около 10°)
- Трансплантат из гребня подвздошной кости (аутокость) или головка бедренной кости (аллокость) моделируется в точности с формой дефекта (рис. 11)
- Переднелатеральная пластинка фиксируется тремя блокируемыми винтами к шейке таранной кости
- С помощью компрессирующего устройства (фиксированного к пластинке и большеберцовой кости) достигается максимальная осевая компрессия
- Пластинка фиксируется к большеберцовой кости
Рисунок 12
2 этап:
- Вторая, переднемедиальная пластинка фиксируется аналогичным образом к шейке таранной кости и большеберцовой кости
- Через обе пластинки вводятся винты в косом направлении в задний отдел тела таранной кости (рис. 12)
- Рана ушивается послойно
Рисунок 13
Нюансы техники:
• Рубцово измененная задняя капсула может быть оставлена с тем, чтобы увеличить первичную стабильность трансплантата
• Правильность положения пластинок и винтов оценивается при флюороскопии (рис. 13)
• Использование костного матрикса и обогащенной тромбоцитами плазмой может стимулировать костное сращение
• Компрессия между пяточной и большеберцовой костями увеличивает стабильность фиксации и тем самым также стимулирует сращение
Ошибки техники:
• Слишком длинные винты могут проникать в подтаранный сустав
д) Техника операции пяточно-большеберцового артродеза. Пяточно-большеберцовый артродез показан в следующих ситуациях:
• Запас костной ткани со стороны таранной кости недостаточен для адекватной фиксации винтов. На рис. 14 представлены рентгенограммы в прямой и боковой проекциях 39-летнего мужчины, предъявляющего жалобы на боль в области протезированного голеностопного сустава через 22 месяца после операции. Обратите внимание на признаки нестабильности и «проваливание» обоих компонентов протеза (протез AGILITY) с формированием вальгусной деформации голеностопного сустава
• Состояние костной ткани не обеспечивает адекватную фиксацию компонентов протеза
• Ревизионная артропластика не рекомендуется (некорригируемая нестабильность и/или деформация, плохое качество мягких тканей, хронический болевой синдром)
• Распространенный аваскулярный некроз тела таранной кости
Рисунок 14
1 этап:
- Доступ к подтаранному суставу осуществляется из небольшого наружного разреза в области пазухи предплюсны
- Выполняется дебридмент подтаранного сустава
- Стопа удерживается в нейтральном положении (в отношении тыльного/подошвенного сгибания и эверсии/инверсии) и легкой наружной ротации (отведение переднего отдела стопы около 10°)
- Трансплантат из гребня подвздошной кости (аутокость) или головка бедренной кости (аллокость) моделируется в точности с формой дефекта
2 этап:
- На подошвенной поверхности стопы выполняется разрез кожи длиной 2-3 см
- Через пяточную и таранную кость в большеберцовую кость вводится направляющая спица
- По спице последовательно формируется канал диаметром 10-12 мм
- В сформированный канал вводится ретроградный стержень и выполняется его блокирование винтами, согласно техническим рекомендациям изготовителя импланта
- Операционные раны ушиваются послойно
Ошибки техники:
• Слишком агрессивные движения в первые дни после операции могут привести к проблемам с заживлением послеоперационной раны
