Техника, этапы операции трехсуставного атродеза стопы
а) Положение пациента:
- Операция выполняется в положении на спине, под голеностопный сустав подкладывается мягкий валик
- Валик под тазобедренным суставом на стороне операции позволяет придать стопе более вертикальное положение
- На верхнюю треть голени накладывается турникет
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- Операция выполняется с использованием двух доступов: внутреннего и наружного
- Внутренний доступ обеспечивает возможность работы на таранно-ладьевидном (ТЛ) суставе, а также на передней и средней фасетках таранно-пяточного (ТП) сустава (рис. 4)
- Сухожилие задней большеберцовой мышцы мобилизуется, что обеспечивает доступ к медиальным суставам (рис. 5). Однако, поскольку это сухожилие очень часто значительно изменено, его обычно резецируют
- Подкожная вена должна располагаться дорзальнее доступа
- Это, по сути, стандартный внутренний доступ к среднему отделу стопы. При трехсуставном артродезе используется его проксимальная порция, однако при необходимости (например, артродезировании среднего отдела стопы) доступ может быть расширен дистально
- Наружный доступ обеспечивает возможность работы на задней фасетке ТП сустава, а также ПК суставе, наружном отделе ТЛ сустава, передней и средней фасетке ТП сустава (рис. 6)
- Пазуха предплюсны должна быть освобождена от всех мягких тканей и позднее может быть заполнена костным материалом для стимуляции формирования костного блока
- Икроножный нерв следует примерно вдоль малоберцовых сухожилий и на уровне дистального отдела пяточной кости делится на конечные ветви. При использовании наружных доступов, особенно доступа Олье, существует риск его повреждения
Оснащение:
• Острозубый и тупоконечный пластинчатые дистракторы
• Для репозиции/позиционирования костей можно использовать шейный дистрактор с пинами
Спорные моменты:
- Выбор наружного доступа: Олье или аксиальный:
• Традиционно использовался доступ Олье. Это косой доступ вдоль кожных складок примерно над пазухой предплюсны, ограниченный снизу малоберцовыми сухожилиями, а сверху разгибателями. Этот доступ является более косметичным, но не дает возможности расширения до среднего отдела стопы. Также этот доступ неоптимален для работы на пяточно-кубовидном (ПК) суставе. Наконец, при использовании этого поперечного доступа более высок риск повреждения икроножного нерва и передних чувствительных ветвей
• Аксиальный доступ в отличие от поперечного может быть легко расширен до среднего отдела стопы. Доступ выполняется между КРП (который отводится вверх) и малоберцовыми сухожилиями. Этот доступ обеспечивает возможность работы на подтаранном, ПК и суставах среднего отдела стопы. Расположенные поблизости нервы следует параллельно доступу, поэтому риск их повреждения ниже
- В настоящее время набирают популярность артроскопические техники обработки суставов, однако отношение к ним пока неоднозначное ввиду наличия определенных рисков
Нюансы техники:
• Избегайте мобилизации тканей над шейкой таранной кости во избежание нарушения кровоснабжения последней
• При дебридменте заднемедиального отдела сустава во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка вместо боров пользуйтесь костными ложками
• Сгибание и разгибание первого пальца позволит увидеть движения его сухожилия длинного сгибателя. Это поможет точно локализовать сосудисто-нервный пучок, который на уровне подтаранного сустава располагается спереди и кнутри от сухожилия
в) Техника операции:
Рисунок 7
Рисунок 8
1 этап: обработка суставных поверхностей:
- Каждая суставная поверхность освобождается от суставного хряща, при этом необходимо стремиться не повредить или каким-либо образом деформировать подлежащую кость (рис. 7)
- В подготовленных таким образом суставных поверхностях формируется множество мелких перфораций для стимуляции сращения (рис. 8)
- В центральной части каждой суставной поверхности можно сформировать полость для заполнения костным материалом. Такие костные трансплантаты противостоят сдвигам суставных поверхностей относительно друг друга и увеличивают стабильность конструкции в целом
Нюансы 1 этапа операции:
• Избегайте избыточной резекции костей, поскольку это уменьшит высоту подтаранного сустава и нарушит взаимоотношения в ТЛ суставе
• Суставной хрящ передней, средней и задней фасеток подтаранного сустава необходимо удалить максимально полно
• В области не сочленяющихся, но обращенных друг к другу поверхностей костей выполняется декортикация
• Восстановления формы заднего отдела стопы легко добиться, поместив кончик пальца в пазуху предплюсны. Пяточная кость при этом смещается вперед и дистально, однако здесь необходимо следить за тем, чтобы она не приняла вальгусное или варусное положение. При правильном положении пяточной кости пазуха предплюсны обычно раскрывается в достаточной мере для того, чтобы туда поместился кончик пальца
• В случаях плосковальгусной деформации стопы добивайтесь коррекции не только вальгусной установки пяточной кости, но и ее внутренней ротации относительно таранной кости
2 этап: внутренняя фиксация:
- Выполните коррекцию положения ТП сустава, придав тем самым заднему отделу стопы желаемую форму
- По завершении репозиции выполняется фиксация ТП сустава двумя винтами со стороны пяточной кости, один из которых вводится в тело таранной кости, а второй — в шейку
- Первый винт вводится из наружной части нижней поверхности пяточного бугра в центральную часть тела таранной кости
- Второй винт вводится медиальнее (поскольку шейка таранной кости располагается медиальнее) и направляется в центральную часть шейки
- Подтаранный сустав должен быть жестко фиксирован в правильном положении
- Затем выполняется фиксация ТЛ сустава. Используются два стягивающих винта, которые вводятся из ладьевидной кости в таранную. По возможности винты могут пересекаться
- ПК сустав в большей степени выполняется компенсационную функцию и не так важен для стабильного костного блока. Иногда для его фиксации используется один винт, который вводится из переднего отростка пяточной кости в кубовидную
Ошибки 2 этапа операции:
• По завершении фиксации подтаранного сустава выполните рентгенографию голеностопного сустава в прямой проекции с тем, чтобы убедиться в расположении винта в теле таранной кости, а не в наружной части голеностопного сустава, что является довольно распространенной ошибкой при подобных операциях
• При фиксации ПК сустава сверло следует направлять вдоль оси стопы и под наружной лодыжкой, Винт в таком случае пройдет через ПК сустав в кубовидную кость, в противном же случае винт может не попасть в кубовидную кость. По этой причине и для упрощения фиксации иногда используются скобки
Спорные моменты 2 этапа операции:
- Техника фиксации ТП сустава винтами: спереди назад или сзади наперед:
• Один из вариантов введения винтов — со стороны тыльной поверхности таранной кости в пяточную, однако это может нарушить тыльное кровоснабжение таранной кости. Поскольку кровоснабжение ее со стороны подошвенной поверхности уже нарушено при обработке подтаранного сустава, дальнейшее нарушение кровоснабжения может привести к проблемам как с самой таранной костью (аваску-лярный некроз), так и со смежными суставами. Также винты можно вводить сзади наперед со стороны пяточной жировой подушки в направлении дистального конца большеберцовой кости
• Преимуществом стандартной техники является более жесткая фиксация за счет использования винтов большей длины, а ее недостатком—риск импинджмента голеностопного сустава, если винт выстоит из головки таранной кости. Преимуществом предыдущей техники является отсутствие риска импинджмента за счет направления винтов в сторону большеберцовой кости. Недостаток— использование стягивающих винтов с короткой резьбовой частью, поскольку высота пяточной кости при таком введении винтов достаточно велика, а высота таранной кости — нет
- Фиксация (винты или скобки):
• При использовании винтов легче контролировать траекторию их введения и степень достигаемой компрессии. За счет скобок добиться надежной компрессии невозможно. Вне зависимости от выбранного метода фиксации каждый сустав во избежание вторичного смещения должен быть зафиксирован в двух точках
3 этап: костная пластика:
- Оставшиеся свободные межкостные промежутки заполняются аллокостью
- Такой промежуток нередко образуется в области ПК сустава. Костная пластика обязательна при удлинении латеральной колонны
