а) Положение пациента:
- Положение на боку со сгибанием противоположного коленного сустава и с подушкой под оперируемой конечностью, обеспечивающей инверсию стопы (рис. 6)
- Артроскопическая стойка располагается с противоположной стороны операционного стола (рис. 7)
- С-дуга располагается на стороне оперируемой конечности
Рисунок 6
Рисунок 7
Нюансы укладки пациента:
• При подозрении на таранно-пяточную коалицию и операциях, которые могут закончиться использованием открытого медиального доступа, пациент укладывается на спину, а под коленный сустав на стороне операции подкладывается подушка
• Если вовлечен задний отдел подтаранного сустава или планируется аугментация ахиллова сухожилия, пациент укладывается в положение на животе
Ошибки укладки пациента:
• Недиагностированная патология противоположного отдела подтаранного сустава может привести к ошибкам при укладке, не позволяющим выполнить необходимые вмешательства
• Контрактура тазобедренного сустава на стороне операции может препятствовать ротации конечности для придания ей необходимого положения
Оснащение:
• Если планируется подтаранный артродез, для контроля положения винтов желательно использовать рентгенпрозрачный операционный стол
• Пневматический турникет при необходимости
Спорные моменты:
• Положение на боку не является оптимальным, если одновременно планируется вмешательство на медиальной колонне
• Ручная тракция будет мешать работе в задних портах. При необходимости наложите скелетное вытяжение
Рисунок 8
Рисунок 9
б) Порты и доступы:
- Передние (медиальный и латеральный) и истинный латеральный порты (рис. 8)
- Заднелатеральный (рядом с малоберцовыми сухожилиями или ахилловым сухожилием) и заднемедиальный (рядом с ахилловым сухожилием) порты (рис. 9)
Нюансы техники:
• Всегда маркируйте на коже расположение наружной лодыжки, пазухи предплюсны, малоберцовых сухожилий и ахиллова сухожилия
• При поиске суставной щели используйте шприц с физиологическим раствором, при рубцовых или других изменениях мягких тканей используйте С-дугу
• Направление портов должно соответствовать направлению возможных открытых доступов на случай, если они понадобятся
Ошибки техники:
• Формируйте порты несколько выше уровня сустава
• Слишком близкое друг к другу расположение портов может вести к повреждению кожного мостика между ними
Оснащение:
• В области переднего или заднего доступов можно использовать 4,0-мм артроскоп
• Непосредственно в полости сустава удобней работать 1,9- или 2,7-мм артроскопом, однако работать в таком случае следует аккуратно, чтоб не сломать их
• Через переднемедиальный порт в пазуху предплюсны можно ввести пластинчатый дистрактор в случаях, если необходима постоянная дистракция(например, при таранно-пяточных коалициях) и если это не повлияет на заживление других-портов
• Возможно использование ручной тракции или скелетного вытяжения
Спорные моменты:
• Доступ к медиальной и передней фасеткам
• Медиальные порты
Нюансы 1 этапа операции:
• Перед выбором точки для формирования порта введите в сустав физиологический раствор и растяните тем самым полость сустава
• Если возникают сложности с локализацией портов, используйте С-дугу
Ошибки 1 этапа операции:
• Формирование портов выше уровня сустава
• Пропуск остеофитов на уровне портов
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Если сустав немобилен, начинайте с его дистракции с помощью пластинчатого дистрактора, вводимого в пазуху предплюсны
• Соответствующие размерам артроскопа шейверы и боры
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Ситуации, когда необходимо отказаться от артроскопии и перейти на открытую операцию
• Осушите операционное поле, чтобы убедиться в качестве репозиции суставной поверхности таранной или пяточной костей
Рисунок 12
Рисунок 13
2 этап: передняя артроскопия:
- Меняйте положение артроскопа и инструментов в портах при необходимости (рис. 12)
- Устранение переднего импинджмента (синдрома пазухи предплюсны, рис. 13)
- Удаление передних остеофитов или свободных тел при синовэктомии или артродезе
Нюансы 2 этапа операции:
• По завершении работы в переднем отделе задней фасетки можно выполнить дебридмент медиальной и средней фасеток
• По завершении синовэктомии осматривается наружный отдел сустава
Ошибки 2 этапа операции:
• Грубая работа маленькими артроскопами может привести к их повреждению. Работать с таким оборудованием необходимо аккуратно и не торопясь
• Слишком долгий дебридмент для доступа в подтаранный сустав приведет к избыточной экстравазации жидкости и более выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Если в пазуху предплюсны устанавливается дистрактор, необходимо сформировать три порта
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Трехсуставной артроскопический артродез
• Вторичная нестабильность подтаранного сустава после дебридмента по поводу синдрома пазухи предплюсны
Рисунок 14
Рисунок 15
3 этап: латеральная артроскопия:
- Внутрисуставная артроскопическая картина: выявление патологических изменений переднего и заднего отделов сустава (рис. 14)
- Меняйте положение артроскопа и инструментов в портах (рис. 15)
Нюансы 3 этапа операции:
• Используйте маленькие артроскопы и направляйте их в суставе в соответствии с изгибами суставных поверхностей
• Пластинчатый дистрактрр или вытяжение помогут увеличить рабочее пространство в суставе
Ошибки 3 этапа операции:
• Слишком грубые попытки проникнуть в сустав приведут к повреждению артроскопа и инструментов
• Поперечные латеральные порты могут стать причиной повреждения подлежащих малоберцовых сухожилий
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Небольшие кольцевидные кюретки используются для удаления суставного хряща при артродезировании сустава
• Для разрушения таранно-пяточной коалиции можно использовать небольшие остеотомы из задних портов
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Резекция коалиции
• Ревизия при несформировавшемся после артродезирования костном блоке
Рисунок 16
Рисунок 17
Рисунок 18
4 этап: задняя артроскопия:
- Избегайте повреждения икроножного нерва (рис. 16)
- Располагайте порты на уровне сустава (рис. 17)
- Если также планируется доступ в голеностопный сустав, располагайте порты несколько выше подтаранного сустава (рис. 18)
Нюансы 4 этапа операции:
• Начинайте с заднелатерального порта
• В условиях вальгусной деформации заднего отдела стопы старайтесь не использовать заднемедиальный порт. При такой деформации сосудисто-нервный пучок смещается ближе к срединной линии и может быть поврежден при работе в этом порте
• Старайтесь работать вблизи костных ориентиров, оставаясь на безопасном отдалении от сухожилий и сосудисто-нервных структур
Ошибки 4 этапа операции:
• Введение физиологического раствора не в сустав приведет к увеличению объема мягких тканей в области позадипяточной сумки
• Освобождение траектории в направлении сустава занимает время, любая спешка здесь может закончиться повреждением сосудов, нервов или сухожилий
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Буры и шейверы должны вводится обращенной вниз рабочей частью
• При выполнении синовэктомии и бурсэктомии попеременно используйте аблятор и шейвер
• Использование небольших остеотомов сократит вам время, необходимое для резекции os trigonum или остеофитов