МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для артроскопии
  2. Техника, этапы артроскопии
  3. Уход после артроскопии, ее результаты и список литературы

Техника, этапы артроскопии подтаранного сустава

а) Положение пациента:
- Положение на боку со сгибанием противоположного коленного сустава и с подушкой под оперируемой конечностью, обеспечивающей инверсию стопы (рис. 6)
- Артроскопическая стойка располагается с противоположной стороны операционного стола (рис. 7)
- С-дуга располагается на стороне оперируемой конечности

Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 6
Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 7

Нюансы укладки пациента:
• При подозрении на таранно-пяточную коалицию и операциях, которые могут закончиться использованием открытого медиального доступа, пациент укладывается на спину, а под коленный сустав на стороне операции подкладывается подушка
• Если вовлечен задний отдел подтаранного сустава или планируется аугментация ахиллова сухожилия, пациент укладывается в положение на животе

Ошибки укладки пациента:
• Недиагностированная патология противоположного отдела подтаранного сустава может привести к ошибкам при укладке, не позволяющим выполнить необходимые вмешательства
• Контрактура тазобедренного сустава на стороне операции может препятствовать ротации конечности для придания ей необходимого положения

Оснащение:
• Если планируется подтаранный артродез, для контроля положения винтов желательно использовать рентгенпрозрачный операционный стол
• Пневматический турникет при необходимости

Спорные моменты:
• Положение на боку не является оптимальным, если одновременно планируется вмешательство на медиальной колонне
• Ручная тракция будет мешать работе в задних портах. При необходимости наложите скелетное вытяжение

Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 8
Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 9

б) Порты и доступы:
- Передние (медиальный и латеральный) и истинный латеральный порты (рис. 8)
- Заднелатеральный (рядом с малоберцовыми сухожилиями или ахилловым сухожилием) и заднемедиальный (рядом с ахилловым сухожилием) порты (рис. 9)

Нюансы техники:
• Всегда маркируйте на коже расположение наружной лодыжки, пазухи предплюсны, малоберцовых сухожилий и ахиллова сухожилия
• При поиске суставной щели используйте шприц с физиологическим раствором, при рубцовых или других изменениях мягких тканей используйте С-дугу
• Направление портов должно соответствовать направлению возможных открытых доступов на случай, если они понадобятся

Ошибки техники:
• Формируйте порты несколько выше уровня сустава
• Слишком близкое друг к другу расположение портов может вести к повреждению кожного мостика между ними

Оснащение:
• В области переднего или заднего доступов можно использовать 4,0-мм артроскоп
• Непосредственно в полости сустава удобней работать 1,9- или 2,7-мм артроскопом, однако работать в таком случае следует аккуратно, чтоб не сломать их
• Через переднемедиальный порт в пазуху предплюсны можно ввести пластинчатый дистрактор в случаях, если необходима постоянная дистракция(например, при таранно-пяточных коалициях) и если это не повлияет на заживление других-портов
• Возможно использование ручной тракции или скелетного вытяжения

Спорные моменты:
• Доступ к медиальной и передней фасеткам
• Медиальные порты

в) Техника операции:

Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 10
Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 11

1 этап: маркировка анатомических ориентиров и портов:
- Переднелатеральные порты (рис. 10)
- Задние порты (рис. 11)

Нюансы 1 этапа операции:
• Перед выбором точки для формирования порта введите в сустав физиологический раствор и растяните тем самым полость сустава
• Если возникают сложности с локализацией портов, используйте С-дугу

Ошибки 1 этапа операции:
• Формирование портов выше уровня сустава
• Пропуск остеофитов на уровне портов

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Если сустав немобилен, начинайте с его дистракции с помощью пластинчатого дистрактора, вводимого в пазуху предплюсны
• Соответствующие размерам артроскопа шейверы и боры

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Ситуации, когда необходимо отказаться от артроскопии и перейти на открытую операцию
• Осушите операционное поле, чтобы убедиться в качестве репозиции суставной поверхности таранной или пяточной костей

Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 12
Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 13

2 этап: передняя артроскопия:
- Меняйте положение артроскопа и инструментов в портах при необходимости (рис. 12)
- Устранение переднего импинджмента (синдрома пазухи предплюсны, рис. 13)
- Удаление передних остеофитов или свободных тел при синовэктомии или артродезе

Нюансы 2 этапа операции:
• По завершении работы в переднем отделе задней фасетки можно выполнить дебридмент медиальной и средней фасеток
• По завершении синовэктомии осматривается наружный отдел сустава

Ошибки 2 этапа операции:
• Грубая работа маленькими артроскопами может привести к их повреждению. Работать с таким оборудованием необходимо аккуратно и не торопясь
• Слишком долгий дебридмент для доступа в подтаранный сустав приведет к избыточной экстравазации жидкости и более выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Если в пазуху предплюсны устанавливается дистрактор, необходимо сформировать три порта

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Трехсуставной артроскопический артродез
• Вторичная нестабильность подтаранного сустава после дебридмента по поводу синдрома пазухи предплюсны

Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 14
Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 15

3 этап: латеральная артроскопия:
- Внутрисуставная артроскопическая картина: выявление патологических изменений переднего и заднего отделов сустава (рис. 14)
- Меняйте положение артроскопа и инструментов в портах (рис. 15)

Нюансы 3 этапа операции:
• Используйте маленькие артроскопы и направляйте их в суставе в соответствии с изгибами суставных поверхностей
• Пластинчатый дистрактрр или вытяжение помогут увеличить рабочее пространство в суставе

Ошибки 3 этапа операции:
• Слишком грубые попытки проникнуть в сустав приведут к повреждению артроскопа и инструментов
• Поперечные латеральные порты могут стать причиной повреждения подлежащих малоберцовых сухожилий

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Небольшие кольцевидные кюретки используются для удаления суставного хряща при артродезировании сустава
• Для разрушения таранно-пяточной коалиции можно использовать небольшие остеотомы из задних портов

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Резекция коалиции
• Ревизия при несформировавшемся после артродезирования костном блоке

Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 16
Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 17
Артроскопия подтаранного сустава
Рисунок 18

4 этап: задняя артроскопия:
- Избегайте повреждения икроножного нерва (рис. 16)
- Располагайте порты на уровне сустава (рис. 17)
- Если также планируется доступ в голеностопный сустав, располагайте порты несколько выше подтаранного сустава (рис. 18)

Нюансы 4 этапа операции:
• Начинайте с заднелатерального порта
• В условиях вальгусной деформации заднего отдела стопы старайтесь не использовать заднемедиальный порт. При такой деформации сосудисто-нервный пучок смещается ближе к срединной линии и может быть поврежден при работе в этом порте
• Старайтесь работать вблизи костных ориентиров, оставаясь на безопасном отдалении от сухожилий и сосудисто-нервных структур

Ошибки 4 этапа операции:
• Введение физиологического раствора не в сустав приведет к увеличению объема мягких тканей в области позадипяточной сумки
• Освобождение траектории в направлении сустава занимает время, любая спешка здесь может закончиться повреждением сосудов, нервов или сухожилий

Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Буры и шейверы должны вводится обращенной вниз рабочей частью
• При выполнении синовэктомии и бурсэктомии попеременно используйте аблятор и шейвер
• Использование небольших остеотомов сократит вам время, необходимое для резекции os trigonum или остеофитов

Спорные моменты 4 этапа операции:
• Шов малоберцовых сухожилий
• Перемещение длинного сгибателя первого пальца

- Также рекомендуем "Уход после артроскопии подтаранного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.7.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.