Ошибки при выборе показаний:
• Аваскулярный некроз тела таранной кости
• Артродез подтаранного сустава в неанатомичном положении таранной кости
Спорные моменты:
- Обязательным критерием эффективности операции является формирование опорной и стабильной стопы, для чего необходимо:
• Правильное расположение таранной кости относительно пяточной
• Восстановление таранно-пяточного угла в сагиттальной и горизонтальной плоскостях
• Восстановление нормального положения таранной кости в вилке голеностопного сустава
• Восстановление длины медиальной колонны стопы
- В большинстве случаев для этого бывает достаточно дистракционного подтаранного артродеза
Варианты лечения:
- Подтаранный артродез in situ:
• Артроскопический
• Открытый
- Интерпозиционный подтаранный артродез из:
• Классического наружного доступа
• Задненаружного доступа
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Клиническое обследование:
- Тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента, в ходе которого особое внимание следует обращать на:
• Ранее перенесенные травмы и операции
• Проблемы в повседневной жизни и невозможности заниматься спортом
• Связь этих проблем с болевыми ощущениями
• Эффективность ранее проведенных консервативных мероприятий
- Клиническое обследование включает:
• Оценку положения заднего отдела стопы в положении стоя
• Оценку объема движений в голеностопном и подтаранном суставах (оценивается в положении сидя)
• Оценку стабильности голеностопного сустава (в положении сидя со свешенной стопой)
• Оценку выраженности болевых ощущений с использованием визуально-аналоговой шкалы (0—10 баллов)
- Боль обычно локализуется в подлодыжечной области и вдоль суставной щели подтаранного сустава, а также, нередко, и в области передней суставной щели голеностопного сустава
- Объем движений в подтаранном суставе может быть:
• Ограничен (например, при остеоартрите)
• Увеличен (например, при перитаранной нестабильности)
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
2. Лучевая диагностика:
- Получают рентгенограммы обеих стоп с нагрузкой, включающие рентгенограммы стопы и голеностопного сустава в прямой проекции, стопы в боковой проекции и в заднепередней осевой проекции. Рентгенография используются для:
• Оценки угловых взаимоотношений и анатомии голеностопного и подтаранного суставов
• Оценки угловых отклонений таранной кости во всех трех плоскостях в сравнении с нормальной противоположной стопой
• Оценки дегенеративных изменений голеностопного и подтаранного суставов (рис. 1)
- Компьютерная томография, по возможности в условиях симуляции нагрузки, назначается для:
• Оценки конфигурации голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов
• Оценки дегенеративных изменений (субхондральный склероз, формирование кист)
• Диагностики другой патологии (рис. 2)
- Магнитно-резонансная томография может назначаться для:
• Оценки активности дегенеративных изменений, например, наличия и распространенности перифокального отека
• Оценки состояние окружающих мягких тканей (рис. 3)
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с костной сцинтиграфией, может использоваться для:
• Оценки морфологических изменений и их связи с активностью процесса
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- В зоне риска при наружном и задненаружном доступах находятся:
• Малоберцовые сухожилия, идущие вдоль задненаружного отдела подтаранного сустава
• Пяточно-малоберцовая связка, прикрепляющаяся кзади от малоберцового бугорка и расположенная глубже сухожилий
• Икроножный нерв, следующий параллельно и кзади от малоберцовых сухожилий, но выходящий более поверхностно на уровне нижнего удерживателя сухожилий (рис. 4, А)
- Костная анатомия:
• Верхняя поверхность пяточной кости несет переднюю, среднюю и заднюю суставные фасетки. У 60% пациентов передняя и средняя фасетки сливаются. Задняя фасетка наиболее крупная и служит опорой для тела таранной кости
• Нижняя поверхность таранной кости имеет соответствующие суставные поверхности. Наибольшей конгруэнтностью отличается задняя фасетка. Средняя и передняя фасетки менее конгруэнтны
• Головка таранной кости образует шаровидное сочленение с ладьевидной костью (рис. 4, Б)
- При перитаранной нестабильности, характеризующейся изменением угловых взаимоотношений и избыточной подвижностью таранной кости относительно пяточной, несостоятельными могут быть следующие связки:
• Латеральные связки голеностопного сустава
• Медиальные связки голеностопного сустава
• Межкостная связка
• Таранно-ладьевидная связка
