Техника, этапы операции дистракционного подтаранного артродеза
а) Положение пациента:
- Подтаранный артродез выполняется в положении пациента на боку или на животе
- Мы предпочитаем полноценное положение на боку с фиксацией туловища с помощью подушек и укладыванием оперируемой конечности на валик из свернутых простыней или полотенец
- Коленный сустав сгибается, а пятка помещается на уровне угла операционного стола
- На верхнюю треть бедра накладывается турникет
- Если планируется использование костного трансплантата из гребня подвздошной кости, соответствующим образом обрабатывается и укрывается стерильным бельем область подвздошного гребня
Нюансы укладки пациента:
• Рентгенопрозрачный операционный стол упростит интраоперационный флюороскопический контроль
• Рекомендуется подкладывать валик в подмышечную область для предотвращения сдавления сосудисто-нервного пучка
Оснащение:
• Подушки для укладки
• Мягкие подушки под противоположную конечность и подмышечную область для защиты малоберцового нерва и плечевого сплетения
Спорные моменты:
• Если планируется одновременное использование медиального доступа, пациент может быть уложен в положение на спине. В таком случае использование валика под спину на стороне операции позволит добиться необходимой внутренней ротации стопы
б) Порты и доступы:
Рисунок 5
Рисунок 6
1. Наружный доступ:
- Несколько изогнутый разрез кожи длиной около 5-6 см от верхушки наружной лодыжки до пазухи предплюсны (рис. 5)
- Дебридмент пазухи предплюсны
- Локализация и доступ к задней фасетке подтаранного сустава
- В шейку таранной кости и наружную часть пяточной кости друг против друга вводятся две 2,5-мм спицы
- На спицы устанавливается дистрактор Хинтерманна
- Подтаранный сустав постепенно растягивается (рис. 6)
2. Задненаружный доступ:
- Продольный разрез кожи примерно в 0,5 см кзади от малоберцовых сухожилий
- Аккуратная мобилизация тканей в пределах доступа до фасции (риск повреждения икроножного нерва)
- Рассечение фасции и локализация подтаранного сустава
- Введение 2,5-мм спиц в таранную и пяточную кость
- Постепенная дистракция подтаранного сустава (рис. 7)
Рисунок 7
Нюансы техники:
• При контрактуре подтаранного сустава на фоне дегенеративных его изменений рассечение межкостной связки упростит дистракцию сустава
• Использование дистрактора Хинтерманна улучшает обзор заднего отдела подтаранного сустава (рис. 7), а также помогает контролировать варусное/вальгусное положение пяточной кости в процесс дистракции
Ошибки техники:
• При расширении наружного доступа слишком далеко кзади возможно повреждение пяточно-малоберцовой связки
• Существует риск повреждения икроножного нерва, поэтому при выполнении доступа рекомендуется локализовать и защитить этот нерв
Оснащение:
• Дистрактор Хинтерманна
Спорные моменты:
• Дистракция заднего отдела подтаранного сустава для введения сюда трансплантата высотой > 10 мм при использовании стандартного наружного доступа является сложной задачей
• При использовании стандартного наружного доступа также могут возникнуть проблемы с закрытием операционной раны после дистракции подтаранного сустава, особенно если артродез выполняется при последствиях перелома пяточной кости
• В связи с этим в следующих ситуациях мы отдаем предпочтение задненаружному доступу:
- Дистракционный артродез с угловой коррекцией >15°
- Плохое качество мягких тканей после ранее перенесенной травмы и/или операции
в) Техника операции:
Рисунок 8
Рисунок 9
1 этап: дебридмент подтаранного сустава:
- Суставные поверхности пяточной и таранной кости с помощью долота и костных ложек освобождаются от суставного хряща (рис. 8)
- Подлежащая субхондральная кость обрабатывается долотом или перфорируется 2,5-мм сверлом до получения хорошо кровоточащей поверхности (рис. 9)
Нюансы 1 этапа операции:
• Тщательное удаление суставного хряща обязательно для формирования полноценного костного сращения
Ошибки 1 этапа операции:
• Необходимо соблюдать осторожность при работе в области заднемедиального отдела подтаранного сустава, где существует риск повреждения расположенных рядом сосудисто-нервного пучка и сухожилия длинного сгибателя первого пальца
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Дебридмент и удаление суставного хряща всех трех суставных фасеток подтаранного сустава увеличивает площадь для формирования костного блока, однако требует рассечения межкостной связки. Это в свою очередь может привести к дестабилизации головки таранной кости относительно передней части пяточной кости и сложностям последующего позиционирования таранной кости относительно пяточной
• По этой причине при значительной исходной нестабильности, что в случаях перитаранной нестабильности достаточно типично, мы предпочитаем сохранять межкостную связку
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап: позиционирование таранной кости и введение трансплантата:
- Таранная кость позиционируется в трех плоскостях с помощью дистрактора Хинтерманна и ретракторов Хоманна (рис. 10):
• Сагиттальная плоскость: за счет дистракции заднего отдела подтаранного сустава
• Фронтальная плоскость: путем ручного давления на пяточную кость и/или с помощью дистрактора Хинтерманна с внутренней стороны
• Горизонтальная плоскость: путем смещения головки таранной кости медиально с помощью ретрактора Хоманна, введенного в пазуху предплюсны
- Предварительная фиксация проводится с помощью одной или двух 2,5-мм спиц:
• Через передний отросток пяточной кости в головку таранной кости
• Через пяточную кость в шейку таранной кости
- Ауто- или аллотрансплантат моделируется в соответствии с формой дефекта, образовавшегося после дистракции заднего Отдела подтаранного сустава, и импактируется в дефект (рис. 11)
- Дистракторы снимаются, выступающие костные края трансплантата резецируются
Рисунок 12
Нюансы 2 этапа операции:
• Если при дистракции заднего отдела подтаранного сустава головка таранной кости поднимается, можно использовать репозиционный зажим, одна бранша которого чрескожно устанавливается на верхнюю часть головки таранной кости, а вторая—на передненаружную поверхность пяточной кости
• Введение винта в передний отдел подтаранного сустава перед дистракцией упростит позиционирование таранной кости в сагиттальной плоскости (рис. 12)
• Таранную кость можно сместить вперед и ротировать внутрь относительно пяточной за счет ротации дистрактора Хинтерманна, установленного со стороны наружной поверхности. Стандартные рентгенограммы противоположной стопы служат ориентиром для выбора правильного положения таранной кости относительно пяточной
• Для заполнения дефекта можно использовать костные аутотрансплантаты или остеоиндуктивный костный матрикс
Ошибки 2 этапа операции:
• Неправильное позиционирование таранной кости перед установкой трансплантата приведет к консолидации в порочном положении. В большинстве случаев таранная кость слишком сильно ротируется наружу и/или кзади, что ведет к формированию костного блока в положении супинации/приведения
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Импактор для трансплантата
• Флюороскоп
Рисунок 13
3 этап: введение винтов:
- Две спицы вводятся параллельно из пяточной кости в заднюю часть тела таранной кости
- Третья спица—это спица, введенная ранее через передний отросток пяточной кости в головку таранной кости. Если ее позиция адекватная, она оставляется, если же нет — она перепроводится
- По передней спице вводится компрессирующий винт или винт с полнотелой резьбой
- По остальным двум спицам под флюороскопическим контролем вводятся 6,5—7,5 мм винты с полнотелой резьбой (рис. 13)
Ошибки 3 этапа операции:
• Использование винтов диметром <6,5 мм может привести к их поломке
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Считается, что компрессия обеспечивает более высокие шансы на формирование костного блока при артродезировании подтаранного сустава, однако концепция позиционирования винтов в виде треноги при дистракционном артродезе, возможно, обеспечивает более надежную фиксацию, поскольку служит защитой интерпозиционного костного трансплантата от раздавливания
