Техника, этапы операции транспозиции лопатки по Eden-Lange при параличе трапециевидной мышцы
а) Положение пациента:
- Положение на животе, валики под грудной клеткой, подушки под обоими плечевыми суставами (рис. 3)
- Противоположная верхняя конечность укладывается на приставку
- Оперируемая конечность укладывается вдоль тела на подушку
- Легкое обратное положение Тренделенбурга, легкий наклон стола в сторону оперируемой лопатки
- Отграничение операционного поля стерильным бельем
- В пределах операционного поля должна быть вся лопатка, на коже маркируется ее внутренний край (рис. 4)
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Порты и доступы:
- Продольный разрез кожи вдоль внутреннего края лопатки, изгибающийся кнаружи вдоль и выше ости лопатки (Bigliani et al., 1985)
Нюансы техники:
• Волокна атрофичной трапециевидной мышцы разводятся и в ране локализуется мышца, поднимающая лопатку
в) Техника операции:
1 этап:
- Разрез кожи углубляется до фасции
- В области внутренней части ости лопатки идентифицируется атрофичная нижняя порция трапециевидной мышцы
- В области внутреннего края лопатки идентифицируются ромбовидные мышцы
- Под атрофичной нижней порцией дельтовидной мышцы идентифицируется мышца, поднимающая лопатку (Kuhn et al., 1995)
Рисунок 5
2 этап:
- Ромбовидные мышцы и мышца, поднимающая лопатку, мобилизуются от внутреннего края лопатки (рис. 5)
- Подостная мышца мобилизуется от внутреннего края и ости лопатки и отводится на 4-5 см
Нюансы 2 этапа операции:
• Мышцы отсекаются в области своего прикрепления с помощью электроножа
• Для мобилизации мышц от тела лопатки используется периостальный элеватор
Рисунок 6
3 этап:
- В теле лопатки на 4-5 см латеральнее ее края в направлении сзади наперед формируется несколько пар отверстий (рис. 6, А)
- Расстояние между отверстиями в паре составляет 8-10 мм, а расстояние между соседними парами — 1,5-2 см
Нюансы 3 этапа операции:
• Используется сверло диаметром 2,0-2,4 мм
• Со стороны вентральной поверхности лопатки для защиты используйте периостальный элеватор с широким клинком
4 этап:
- В ости лопатки примерно на уровне ее середины в направлении сверху вниз также сформируйте пару отверстий (см. рис. 6, Б)
Нюансы 4 этапа операции:
• Оцените длину мобилизованной мышцы, поднимающей лопатку, и выберите положение отверстий в ости лопатки таким образом, чтобы мышца была фиксирована здесь с легким натяжением
Рисунок 7
5 этап:
- Мышцы фиксируются матрасными швами
- Швы через ромбовидные мышцы проводятся сзади наперед на границе мышечной и сухожильной порции и через одно из отверстий в паре, а затем в направлении спереди назад через другое отверстие в этой же паре, затем вновь через мышцу на границе с ее сухожильной порцией
- Мышца, поднимающая лопатку, прошивается сверху вниз на границе мышцы и сухожилия, затем нить проводится сверху вниз через одно из отверстий в ости лопатки, выводится обратно через другое отверстие и вновь проводится через мышцу снизу-вверх
- Нити связываются с некоторым натяжением мышц. Ромбовидные мышцы фиксируются в направлении снизу-вверх, последней фиксируется мышца, поднимающая лопатку (рис. 7)
Нюансы 5 этапа операции:
• Перед наложением швов с тем, чтобы добиться максимального эффекта от перемещения мышц, вручную придайте лопатке желаемое положение
• Для рефиксации мышц используйте нерассасывающийся шовный материал №2
• Для защиты расположенных впереди лопатки анатомических структур используйте элеватор с широким клинком
6 этап:
- Подостная мышца рефиксируется в свое нормальное положение над перемещенными мышцами
7 этап:
- Операционная рана ушивается послойно: фасция, подкожная клетчатка, кожа
- В подкожную клетчатку может быть установлен катетер для продленного введения анестетика
Нюансы 7 этапа операции:
• Для рефиксации подостной мышцы можно использовать те же нити, которыми фиксированы перемещенные мышцы, однако рефиксировать подостную мышцу необходимо строго в ее нормальном положении, т.е. до внутреннего края лопатки
