Показания для открытой и артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва
а) Показания:
- Боль в области заднего и наружного отдела плечевого сустава и/или слабость надостной, а также подостной мышц
- Более выраженная атрофия и/или жировая инфильтрация надостной и подостной мышц по сравнению с тем, насколько подобные изменения могут быть выражены при малых разрывах или нормальной манжете
- Массивный сократившийся разрыв ротаторной манжеты, вызывающий тракционное повреждение надлопаточного нерва
- Данные электромиографии (ЭМГ)/исследования нервной проводимости (ИНП), подтверждающие компрессию надлопаточного нерва в области надлопаточной вырезки (Lafosse et al., 2007)
Ошибки при выборе показаний:
• Неправильная диагностика и лечение сопутствующей патологии плечевого сустава
• Неправильная диагностика компрессии надлопаточного нерва и связывание имеющихся симптомов с патологией ротаторной манжеты или другой патологией плечевого сустава
Спорные вопросы:
• Артроскопическая декомпрессия выполняется с использованием переднемедиального порта, формируемого медиальнее клювовидного отростка. Это безопасный порт, если использовать в качестве ориентира внутренний край клювовидного отростка
Варианты лечения:
• Наблюдение до наступления клинического улучшения на протяжении 6-12 недель
б) Обследование и лучевая диагностика:
- При физикальном исследовании выявляется снижение силы надостной и подостной мышц в сочетании с их атрофией либо без таковой:
• В качестве возможной причины подобной клинической картины необходимо исключить заболевания межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника
• Необходимо полноценное неврологического обследование верхней конечности
- Для подтверждения связи имеющихся симптомов с поражением надлопаточного нерва в область надлопаточной вырезки с диагностической целью вводится 1% раствор лидокаина
- Стандартная рентгенография назначается для диагностики патологии акромиально-ключичного и плечелопаточного суставов, а также изменений большого бугорка и акромиона, соответствующих хроническому импинджменту ротаторной манжеты (Radio и Wallace, 2016)
- Магнитно-резонансная томография назначается для выявления перилабральных ганглионарных кист, которые могут быть причиной компрессии надлопаточного нерва в области спиногленоидной вырезки (Ozalay et al., 2002)
- ЭМГ/ИНП назначается для диагностики компрессии надлопаточного нерва в области надлопаточной вырезки и измерения потенциалов фибрилляции надостной/подостной мышц (Lafosse et al., 2007)
Рисунок 1
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
- Надлопаточный нерв берет начало от верхнего ствола плечевого сплетения и состоит из волокон С5 и С6 корешков спинного мозга (Elzinga et al., 2016):
• Нерв вместе с лопаточно-подъязычной мышцей следует назад и в области надлопаточной вырезки поворачивает вниз. В области вырезки он относительно фиксирован за счет расположенной над ним поперечной связки лопатки. На рисунке 1 показан надлопаточный нерв, фиксированный в области вырезки поперечной связкой лопатки
• После выхода из вырезки надлопаточный нерв отдает две ветви надостной мышце и несколько мелких чувствительных ветвей к капсуле плечелопаточного сустава. Далее нерв следует вниз в спиногленоидную вырезку, на уровне которой он делится на 2-4 двигательные ветви, иннервирующие подостную мышцу (Radic и Wallace, 2016)
- Надлопаточная артерия является ветвью щитошейного ствола. Она обычно следует над поперечной связкой лопатки латеральнее нерва. Reineck и Krishnan (2009) описали подсвязочный вариант расположения надлопаточной артерии (рис. 2)
- Надлопаточная вырезка располагается на границе основания клювовидного отростка и тела лопатки. Ее легко локализовать артроскопически, следуя вдоль внутреннего края клювовидного отростка. Описаны различные анатомические варианты строения костных, связочных и мышечных структур, образующих надлопаточную вырезку (Rengachary, 1979; Bayramoglu et al., 2003):
• Чаще всего вырезка имеет U-образную форму (48%), реже всего она неглубокая V-образная (3%) (Polguj М et al., 2013)
• Варианты строения связки включают оссификацию, гипертрофию, наличие двойной или тройной связки и другие врожденные мальформации (Radic и Wallace, 2016)
- Конусовидная и трапециевидная связки прикрепляются к тыльной поверхности клювовидного отростка и во время доступа вдоль внутреннего края клювовидного отростка остаются интактными (Elzinga et al., 2016).
