Показания для операции при адгезивном капсулите плечевого сустава
а) Показания:
- Основным показанием к операции является неэффективность проводимых консервативных мероприятий:
• Консервативное лечение бывает эффективно в большинстве случаев идиопатического адгезивного капсулита. Конкретные варианты этого лечения могут быть различными, однако они всегда включают активные и пассивные упражнения, направленные на восстановление движений в суставе (т.е. растягивающие упражнения)
• При посттравматическом адгезивном капсулите реабилитационные мероприятия в изолированном виде могут оказаться неэффективными
- Идиопатическая контрактура плечевого сустава чаще всего встречается у лиц старшего возраста, особенно у женщин в возрасте 40-60 лет. Суставные поверхности при этом остаются нормальными, а сустав—стабильным. Ограничиваются только движения в суставе
- Предрасполагающими к развитию идиопатического адгезивного капсулита плечевого сустава факторами являются заболевания шейного отдела позвоночника, сердечно-сосудистой системы, легких, онкологические заболевания, неврологические и личностные расстройства. Также отмечена более высокая встречаемость заболевания у пациентов с контрактурой Дюпюитрена и болезнью Пейрони
- Пациенты с сахарным диабетом составляют группу высокого риска развития контрактуры плечевого сустава — ограничение движений в плечевых суставах встречается у 10-35% из них. Пациенты с инсулинозависимым сахарным диабетом и многолетним стажем болезни характеризуются наибольшим риском развития капсулита и двустороннего поражения суставов. В связи с наличием подобной ассоциации врач всегда должен интересоваться у пациентов с контрактурой плечевого сустава о симптомах сахарного диабета: у 70% таких пациентов может быть диабет или предиабет
- Для большинства адгезивных капсулитов травматической этиологии характерны рубцовые изменения мягких тканей в области плечевого сустава. Некоторое ограничение движений после операции на плечевом суставе типично и обычно разрешается со временем после соответствующих реабилитационных мероприятий, однако наблюдать следует за всеми пациентами, перенесшими операции в области плечевого пояса. Такие операции в т.ч. включают удаление подмышечных и шейных лимфоузлов, особенно в сочетании с лучевой терапией, катетеризацию полостей сердца со стороны подмышечной впадины, шунтирование коронарных сосудов через стернотомный и торакотомный доступ
Ошибки при выборе показаний:
• Критически важна дифференциальная диагностика между идиопатическим и посттравматическим адгезивным капсулитом. Многие пациенты с идиопатической контрактурой плечевого сустава могут вспомнить о перенесенной в недавнем прошлом травме, хотя и достаточно незначительной. Настоящая травма плечевого сустава, например, перелом, разрыв ротаторной манжеты, или операция могут привести к развитию посттравматического адгезивного капсулита, при котором требуется другой подход к лечению. Все врачи должны понимать, что травмы плечевого сустава и выполняемые по поводу этих травм операции сами по себе могут привести к ограничению подвижности плечевого сустава
• Обследование в условиях анестезии является обязательным первым этапом хирургического лечения идиопатического адгезивного капсулита. У симулянтов и пациентов, плохо переносящих боль, объем движений в плечевом суставе в условиях анестезии будет нормальным или быстро восстановится при минимальных физических усилиях
Спорные вопросы:
• Некоторые хирурги допускают возможность хирургического лечения адгезивного капсулита и в фазу «замораживания»
Варианты лечения:
- Традиционно хирурги воздерживаются от оперативного лечения адгезивного капсулита в фазу замораживания из-за боязни усиления симптомов заболевания
- Если все же предпочтение отдается хирургическому лечению, то на смену ранее широко применявшейся редрессации в условиях анестезии сегодня приходит селективный артроскопический релиз капсулы:
• На рисунке 3, А показан правильный способ редрессации в условиях анестезии. Хирург захватывает плечо и лопатку пациента, а не дистальные сегменты конечности. Это позволяет стабилизировать кость и избежать приложения к ней слишком высокой нагрузки, которая может привести к перелому
• На рисунке 3, Б показана редрессация в условиях анестезии в положении на боку. Все манипуляции выполняются точно так же, как и в положении на спине
б) Обследование и лучевая диагностика:
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
1. Идиопатический адгезивный капсулит:
- Идиопатическая контрактура плечевого сустава, также часто называемая адгезивным капсулитом или замороженным плечом, — это состояние, проявляющееся болевым синдромом и выраженным ограничением активных и пассивных движений
- Термин адгезивный капсулит впервые предложил Julius S. Neviaser в 1945 году, он же впервые описал патологические изменения при этом состоянии — поражение всех отделов капсулы плечелопаточного сустава
- Ограничение движений в плечевом суставе носит глобальный характер. Не остается ни одного типа движений, которые бы сохранялись:
• Часто вначале пациенты отмечают ограничение внутренней ротации плеча, которое проявляется невозможностью завести руку за спину до такого же уровня, как противоположную
• На рисунке 1 показано ограничение объема наружной ротации левого плеча по сравнению с правым. Ограничение движений хоть и носит глобальный характер и поражает все типы движений, но количественно проще всего оценить ограничение именно наружной ротации, поскольку это движение обычно наименее болезненно
- Классическое описание клинической картины идиопатического адгезивного капсулита выделяет в его течении три фазы: начальная, проявляющаяся болевым синдромом, фаза «замораживания», которая сменяется промежуточной фазой «стабилизации» и, наконец, фазой разрешения или «оттаивания». На самом деле этих фаз скорее всего две, а течение заболевания — U-образное (рис. 2), хотя некая промежуточная стабильная фаза, характеризующаяся минимальным прогрессированием симптомов, все же может прослеживаться
• Идиопатический адгезивный капсулит начинается с болевого синдрома, обычно ноющего характера с резким усилением при попытках быстрых движений в плечевом суставе. Боль сохраняется ночью, движения в плечевом суставе прогрессивно ухудшаются
• Пациенты нередко удерживают руку в положении приведения и внутренней ротации (у живота). Если пациенты на этой стадии обращаются за медицинской помощью, им обычно рекомендуют иммобилизацию конечности подвешивающей повязкой в этом положении. Эта воспалительная фаза продолжается от двух до девяти месяцев и характеризуется прогрессирующим ограничением всех типов движений в плечевом суставе
• Боль, к счастью, затем также прогрессивно уменьшается. Со временем пациенты начинают пользоваться конечностью в пределах имеющегося у них объема движений практически без боли, однако попытки увеличить этот объем вновь сопровождаются болью
• Симптомы пациента стабилизируются и могут иногда сохраняться на этом уровне достаточно долгое время
• В фазу разрешения или оттаивания плечевой сустав медленно и постепенно становится все более подвижным. Эта фаза может продолжаться и несколько месяцев, и более года
- Рентгенологических признаков артрита, который имеет аналогичную симптоматику, но может характеризоваться еще и крепитацией при движениях, при адгезивном капсулите не бывает
- На MP-томограммах обнаруживается сокращение размеров ротаторного интервала, а при артрографии — значительное уменьшение объема полости сустава. Нередко в пораженный сустав удается ввести лишь несколько миллилитров контраста, тогда как нормальный его объем составляет 20-30 мл
2. Посттравматический адгезивный капсулит:
- Обследование пациента с посттравматическим адгезивным капсулитом отличается от такового при идиопатическом адгезивном капсулите. Перед тем, как начинать лечение, необходимо установить причину ограничения движений в суставе. Перенесенный ранее перелом мог привести к изменению положения костей, а черепно-мозговая травма могла стать причиной развития гетеротопической оссификации в области плечевого сустава
- Необходимо точно установить локализацию рубцовых изменений. Физикальное исследование достаточно информативно, как и лучевые методы визуализации, которые в дополнение к рентгенографии могут включать компьютерную томографию и/или МРТ
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
в) Хирургическая анатомия:
- Патофизиология идиопатического адгезивного капсулита неясна, однако патологическая анатомия этого состояния ограничена лишь контрактурой капсулы плечелопаточного сустава. Наиболее выражены изменения передневерхней капсулы, ротаторного интервала и области клюво-плечевой связки
- Тонкая и достаточно просторная капсула сустава практически в два раза превышает размеры головки плеча, обеспечивая широкую амплитуду движений в плечевом суставе. Различные участки суставной капсулы обеспечивают стабильность сустава в различных положениях. В нейтральном положении натянута верхняя капсула, а нижняя расслаблена. При подъеме плеча над головой все наоборот
- В толще капсулы имеются складки или утолщения, которые лучше всего видны со стороны ее внутренней поверхности, — эти утолщения называются плечесуставными связками. Традиционно считается, что передняя капсула состоит из верхней, средней и нижней плечесуставных связок (рис. 4). Термин связка в этом отношении является общепринятым, однако он требует некоторого уточнения:
• Связки — это мягкотканные структуры, которыми кости соединяются друг с другом. Она имеют вид тяжей, образованных параллельно ориентированными коллагеновыми волокнами, прикрепляющимися к костям. Связки таким образом имеют четкие границы. Примером может быть медиальная коллатеральная связка коленного сустава
• Капсулу плечелопаточного сустава целиком можно считать плоской связкой, соединяющей плечевую кость с лопаткой. Коллагеновые волокна в капсуле расположены не параллельно, границы складок выражены нечетко, а функциональные исследования показывает, что свойства капсулы отличаются от других связок, имеющих вид пучков. Возможно по этой причине «связки» передней капсулы описываются по-разному: разные авторы по-разному определяют их. Кроме того, в положении отведения и наружной ротации даже наиболее часто описываемая складка передненижней капсулы — передний пучок нижней плечесуставной связки, зачастую неразличим
• Таким образом, современная терминология может быть источником противоречий при сравнении различных анатомических, биомеханических и клинических исследований, однако мало кто сомневается, что различные участки капсулы играют различную роль в функционировании сустава
- Капсула прикрепляется к суставной губе и суставной впадине лопатки. Суставная губа служит не только местом прикрепления капсульно-связочных структур, но и является продолжением суставной впадины. Она углубляет суставную впадину примерно на 50%, а ее треугольный профиль напоминает железнодорожный башмак, препятствующий подвывиху головки плеча (рис. 5). Суставную губу всегда необходимо сохранять
- Подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость, проходят ниже подлопаточной мышцы, под нижней капсулой плечелопаточного сустава, затем под малой круглой мышцей и выходят через четырехстороннее пространство, ограниченное большой круглой мышцей, трехглавой мышцей плеча и плечевой костью:
• По отношению к капсуле подмышечный нерв проходит каудальнее нее, однако его положение варьирует в различных положениях плеча: расстояние между ним и капсулой уменьшается при отведении плеча. В нейтральном положении нерв следует в 1-1,5 см латеральнее передненижнего края суставной впадины примерно на уровне 5 часов (правый плечевой сустав). Следуя назад, нерв все более отдаляется от края суставной впадины. На уровне 7 часов (правый плечевой сустав) нерв располагается в 2-2,5 см от задненижнего края суставной впадины
• Нерв может быть поврежден, особенно при артроскопическом релизе капсулы, чаще — передненижней капсулы. Повреждение подмышечного нерва приводит к денервации дельтовидной и большой круглой мышц и нарушению чувствительности наружной поверхности проксимального отдела плеча
• Симптомом повреждения подмышечного нерва является нарушение разгибания плеча. Для выявления этого симптома исследующий придает плечу пациента положение практически полного разгибания (рис. 6, А). Затем пациента просят удержать руку в этом положении (см. рис. 6, Б). При полном параличе дельтовидной мышцы рука падает (см. рис. 6, В). При частичных повреждениях угол падения, или провала, служит индикатором силы дельтовидной мышцы
