Техника, этапы операции по поводу адгезивного капсулита плечевого сустава
а) Положение пациента:
- Артроскопия плечевого сустава выполняется в положении пляжного кресла или в положении на боку
- На рисунке 7 показан вид со стороны нижнего конца стола при выполнении артроскопии плечевого сустава в положении на боку
Рисунок 7
Ошибки укладки пациента:
• Под все костные выступы подкладываются мягкие подушки
• В положении на боку особое внимание следует уделить «нижней» ноге, в частности — защите малоберцового нерва
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- Визуализация сустава может быть наиболее сложной частью артроскопического релиза капсулы. Используется стандартный задний порт:
• Также используется стандартный передний порт между длинной головкой двуглавой мышцы и сухожилием подлопаточной мышцы
• Изредка для релиза передненижней капсулы используется второй передний порт в положении 5 часов
• Также иногда для релиза задненижней капсулы необходим второй задний порт в положении 7 часов
- При значительном ограничении движений в плечевом суставе внутрикапсульное пространство также значительно уменьшено, что может быть препятствием для свободного введения артроскопа. Если удается отвести плечо, то разрыв нижней капсулы обычно в достаточной для введения артроскопа степени позволяет увеличить объем внутрикапсульного пространства. Если этого сделать не удается, можно выполнить небольшой задний доступ и ввести артроскоп по прямым визуальным контролем
- Иногда после введения в сустав артроскопа не удается увидеть переднюю капсулу. В таких случаях передняя канюля вводится с помощью техники изнутри наружу:
• Канюлю следует вводить в правильном положении, латеральнее клювовидного отростка, однако порой это сделать не удается ввиду опасений повреждения суставных поверхностей. В таких случаях помогает формирование второго заднего порта возле задненаружного угла акромиона, аналогичного порту Wilmington
• Верхняя капсула рассекается первой в направлении сзади наперед. После рассечения края разреза обычно расходятся (рис. 8, А и Б). Продолжение релиза на верхнюю часть ротаторного интервала приводит к неожиданно достаточному увеличению внутрикапсульного пространства релиза на верхнюю часть ротаторного интервала приводит к неожиданно достаточному увеличению внутрикапсульного пространства
Нюансы техники:
• Добавление эпинефрина к артроскопическому раствору улучшает визуализацию
в) Техника операции: идиопатический адгезивный капсулит плечевого сустава:
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
1 этап:
- Операция начинается с использования механического выкусывателя, однако можно использовать и электрокоагулятор. Передняя канюля выводится из капсулы и выкусыватель разворачивается вниз для релиза ротаторного интервала ниже порта (рис. 9). Это часто позволяет визуализировать заднюю поверхность клювовидного отростка
- Выкусыватель сначала используется как элеватор для отделения капсулы от подлежащих тканей (рис. 10, А), и только затем капсула рассекается (см. рис. 10, Б)
- Выполняется релиз оставшейся передней капсулы в направлении сверху вниз, в результате чего становится видна задняя поверхность подлопаточной мышцы
- Затем выполняется релиз передненижней капсулы
- Капсулу следует не просто рассекать, а удалять ее участки с тем, чтобы минимизировать шансы рецидива контрактуры
- После рассечения капсулы для ее удаления я использую шейвер (рис. 11)
Нюансы 1 этапа операции:
• Релиз ротаторного интервала приводит к увеличению объема наружной ротации в положении приведения плеча
• Релиз передненижней капсулы приводит к увеличению объема наружной ротации в положении отведения плеча
• Чтобы избежать повреждения необходимо локализовать верхнюю границу сухожилия подлопаточной мышцы
Ошибки 1 этапа операции:
• Релиз передненижней капсулы следует выполнять рядом с суставной губой, в противном случае возрастает риск повреждения подмышечного нерва
Рисунок 12
2 этап:
- Выкусыватель разворачивается вверх и выполняется релиз ротаторного интервала выше порта
- Также для рассечения и удаления капсулы можно использовать электрокоагулятор (рис. 12). Релиз вначале наиболее медиальной порции верхней капсулы упрощает последующий ее релиз, поскольку в этом месте над капсулой находится мышечная часть надостной мышцы, а не сухожильная
Нюансы 2 этапа операции:
• Выполнить релиз ротаторного интервала над передним портом иногда бывает сложно ввиду того, что он закрыт длинной головкой бицепса. В таком случае в этот же порт может быть введен «обменный стержень», который используется в качестве ретрактора сухожилия
Рисунок 13
3 этап:
- Артроскоп перемещается в передний порт и выполняется резекция задней (рис. 13), а затем задненижней капсулы, завершающая выполненный ранее релиз нижней капсулы
- Артроскоп и инструменты извлекаются из сустава и оценивается объем движений
- Выполняется осторожная редрессация по методике, описанной выше, с той лишь разницей, что сделать это обычно удается всего лишь «двумя пальцами»
Нюансы 3 этапа операции:
• Релиз задней капсулы увеличивает объем внутренней ротации
• Некоторые хирурги предпочитают не делать релиз нижней капсулы, чтобы минимизировать риск повреждения подмышечного нерва. Вместо этого они делают осторожную редрессацию, добиваясь разрыва капсулы, который легко достигается после резекции остальных сегментов капсулы
Ошибки 3 этапа операции:
• При редрессации плечевого сустава не прилагайте слишком больших усилий. Если увеличить объем движений не удается, вернитесь в сустав и убедитесь, что выполнили достаточный релиз
г) Техника операции: посттравматический адгезивный капсулит плечевого сустава:
1 этап:
- Хирургическое лечение посттравматического адгезивного капсулита может включать артроскопический и открытый релизы. Артроскопический релиз выполняется при локализации проблемы в пределах капсулы и субакромиального пространства. Рубцовые изменения других локализаций за пределами сустава лучше устранять с использованием открытых техник. Наиболее частой локализацией таких релизов является передний отдел плечевого сустава, доступ к которому осуществлялся с использованием дельтовидно-грудного интервала
- Релиз должен затрагивать интервалы между ключично-грудной фасцией и дельтовидной и большой грудной мышцами, между объединенным сухожилием и дельтовидной мышцей и между клювовидным отростком и ротаторным интервалом. Рубцовые изменения между клювовидным отростком и подлопаточной мышцей также должны быть устранены
- Также оценивается необходимость релиза над верхним краем подлопаточной мышцы между ней и суставной впадиной лопатки:
• Палец или остеотом помещается между задней поверхностью подлопаточной мышцы и передней поверхностью шейки лопатки. Это сопряжено с риском повреждения подмышечного нерва, поэтому во всех случаях, за исключением пациентов с наименее выраженной контрактурой, лучше будет выполнить тенотомию сухожилия подлопаточной мышцы. Затем выполняется релиз рубцов, при наиболее выраженных изменениях капсула также может быть иссечена
• Сухожилие подлопаточной мышцы можно удлинить. Недостатком этой процедуры является необходимость в защите сухожильного шва от перерастяжения во время агрессивной послеоперационной реабилитации
2 этап:
- При контрактуре подлопаточной мышцы может понадобиться ее удлинение или артроскопическая тенотомия. Один сантиметр удлинения увеличивает объем наружной ротации на 15-20°
3 этап:
- Сращения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы устраняются путем тенотомии, которая может быть выполнена артроскопически, однако как и другие релизы по поводу посттравматического адгезивного капсулита, часто выполняемые открыто, тенотомия также может быть выполнена открыто
- Тенодез двуглавой мышцы не показан ввиду того, что он исключает возможность агрессивной послеоперационной реабилитации, необходимой после релизов
