МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для операции
  2. Техника, этапы операции
  3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

Техника, этапы операции ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается на спину в полубоковое положение, конечность укладывается поперек груди (см. рис. 17, А)
- Конечность полностью обрабатывается и отграничивается стерильным бельем до уровня плечевого сустава
- При работе на уровне локтевого сустава используется стерильный турникет. Если работа продолжается более проксимально, турникет может быть удален
- После стандартной обработки, включающей мытье щеткой, обезжиривание и обработку антисептиком, операционное поле закрывается инцизной пленкой, импрегнированной йодом

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 17

Нюансы укладки пациента:
• Укладка в полубоковое положение с использованием позиционирующей подушки обеспечивает свободный доступ к задней поверхности локтевого сустава, плеча и предплечья (рис. 17, А и Б)

Спорные вопросы:
• Альтернативой является положение на спине и использованием упора Мейо для стабилизации плеча

Оснащение:
• Стерильный турникет
• Подушка для укладки пациента
• Валики для укладки

б) Порты и доступы:
- Для предотвращения проблем с заживлением ран по возможности следует использовать старые хирургические доступы
- Мобилизация кожных лоскутов должна быть минимальной
- Локтевой нерв локализуется (на уровне кубитального канала или более проксимально), мобилизуется и защищается. Если его передняя транспозиция ранее не выполнялась, это следует будет сделать сейчас

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 18
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 19

Предпочтительный метод:
- Выполняется V-Y-тенотомия трехглавой мышцы либо формируется «языкообразный» сухожильный лоскут, обращенный основанием в дистальном направлении. Сухожильный лоскут мобилизуется и отводится, обеспечивая доступ в сустав. Такой лоскут в последующем дает возможность адекватно восстановить необходимую длину сухожилия
- Рисунок 19:
• Вместо этого трехглавая мышца может быть мобилизована со стороны ее внутреннего или наружного края. Прикрепление мышцы к локтевому отростку таким образом сохраняется (доступ с мобилизацией трехглавой мышцы)
• Если мобилизация продолжается проксимальнее, в области спиральной борозды необходимо локализовать и защитить лучевой нерв и глубокую плечевую артерию

Ошибки техники:
• При низком качестве окружающих сустав мягких тканей может быть показана пластика (ротационными лоскутами или лоскутами на питающей ножке) (рис. 18, А и Б)

Спорные вопросы:
- Если мобилизация сухожилия трехглавой мышцы от локтевого отростка приведет к значительному истончению сухожилия, мобилизация сухожилия выполняется с костным фрагментом локтевого отростка
- Альтернативные доступы к локтевому суставу:
• Расширенный задненаружный доступ Кохера: между локтевым разгибателем кисти (ЛРК) и локтевой мышцей
• Доступы Campbell (van Gorder): с разведением или отведением трехглавой мышцы
• Остеотомия локтевого отростка
• Доступ Bryan-Morrey

Инструментарий и импланты:
• Инструментарий для удаления протеза, поставляемый его производителем, или универсальный предназначенный для этого инструментарий
• Серкляжная проволока (18G) или тросик
• Высокоскоростные боры, осциллирующая пила с узким полотном
• Длинные изогнутые ложки, гибкие римеры, гибкие и изогнутые остеотомы и кусачки
• Система пульс-лаважа

Спорные вопросы:
• Высокочастотное ультразвуковое оборудование с целью удаления цемента следует использовать с осторожностью ввиду опасности термического повреждения локтевого и особенно лучевого нерва
• В случаях, когда нет оснований подозревать инфекционный процесс, плотно фиксированные участки цементной мантии можно оставлять, если они не помешают последующей цементной фиксации компонентов нового протеза

в) Техника операции:

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 20
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 21

1 этап: выделение и удаление протеза:
- Выделение протеза:
• Мягкие ткани, в т.ч. синовиальная оболочка, окружающие сочленяющиеся части плечевого и локтевого компонентов протеза удаляются (рис. 20, А и Б)
• Удаленные ткани отправляются на срочное гистологическое исследование. Обнаружение пяти и более нейтрофилов в поле зрения при высоком увеличении свидетельствует о возможном инфицировании импланта
• Также ткани направляются на бактериологическое исследование
- Удаляется артикулирующий механизм протеза, плечевой и локтевой компоненты таким образом разобщаются и затем удаляются (рис. 21)
- В зависимости от типа протеза для удаления артикулирующего механизма и разобщения компонентов может понадобиться остеотомия части одного или обоих мыщелков плеча
- При подозрении на инфекционный процесс удаляются оба компонента протеза и цементная мантия
- Для удаления компонентов протеза используется экстрактор, поставляемый производителем этого протеза, либо универсальный экстрактор (который может быть снабжен скользящим молотком):
• Нестабильные импланты обычно удаляются легко
• Если импланты хорошо фиксированы, необходимо удалить видимые участки цементной мантии:
В области задней кортикальной пластинки плеча с помощью осциллирующей пилы выполняется продольный пропил через цементную мантию до ножки протеза. С помощью гибких остеотомов цементная мантия ослабляется
Аналогичный пропил выполняется в проксимальной части локтевой кости. После этого можно вновь попытаться удалить имплант с помощью экстрактора
• Вместо этого для облегчения удаления импланта и цемента в кортикальных пластинках можно сформировать отдельные окошки:
Проксимальный край такого окошка в плечевой кости (рис. 22, А) должен быть проксимальнее плечевого компонента и его цементной мантии, а дистальный край окошка в локтевой кости (см. рис. 22, Б) — дистальнее локтевого компонента и его мантии
Кортикальные окошки формируются с помощью осциллирующей пилы с узким полотном. Края окошка должны направляться под углом 45° внутрь канала, что позволит предотвратить проваливание сформированной кортикальной створки в канал при затягивании над ней серкляжного шва
Имплант выбивается из канала, цементные пробки удаляются остеотомами, кусачками, ложками или высокоскоростным бором. Костномозговые каналы плечевой и локтевой костей тщательно обрабатываются ложками и щетками для полного удаления дебриса
После удаления импланта и цементной мантии кортикальные створки возвращаются на место и фиксируются серкляжными швами. Между проволокой и поверхностью кости не должны попадать мягкие ткани. Каждая створка фиксируется двумя и более серкляжами

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Полиметилметакрилат (ПММА)
• Антибиотики
• Пины Штейнманна

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 22
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 23

2 этап: формирование антибактериальных спейсеров:
- При инфицировании, после удаления компонентов протеза и цементной мантии формируются импрегнированные антибиотиками спейсеры. Возможны следующие варианты таких спейсеров:
• Удлиненные плечевой и локтевой антибактериальные спейсеры с (рис. 23, А и Б) или без (см. рис. 22, А и Б) интрамедуллярных металлических стержней, помещаемые в костномозговые каналы
• Рекомендуемые антибиотики и их дозировки варьируют, однако чаще всего с этой целью применяется гентамицин (1-4,8 г на 40 г ПММА цемента) или тобрамицин (1-4,8 г на 40 г ПММА цемента) и ванкомицин (1-4 г на 40 г ПММА цемента)

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 24
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 25
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 26
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 27
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 28
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 29

Спорные вопросы 2 этапа операции:
• В условиях массивного дефицита костной ткани альтернативным методом является использование нескольких крупных импрегнированных антибиотиком цементных бус («техника бильярдных шаров») для сохранение открытым пространства для последующей имплантации протеза (рис. 24, А-В)
• Также в такой ситуации можно сформировать один массивный антибактериальный спейсер на изогнутом под углом 90° пине Штейнманна (рис. 25)

3А этап: варианты ревизионного эндопротезирования:
- Асептическое расшатывание без костной резорбции: стандартные полусвязанные импланты с длинными ножками
- Асептическое расшатывание с костной резорбцией/дефицитом:
• Дефицит плечевой кости (легкий и умеренный):
Плечевой компонент с длинным передним фланцем
Аугментация структурными костными аллотрансплантатами
Индивидуальный плечевой компонент
• Дефицит локтевой кости (легкий и умеренный):
Локтевой компонент с длинной ножкой
Индивидуальный локтевой компонент
- Асептическое расшатывание с деструкцией костей (истончение кортикального слоя и расширение [«раздувание»] костномозгового канала плечевой кости): импакционная костная аллопластика
- Поломка импланта:
• Поломка ножки: полусвязанный протез с длинной ножкой
• Поломка артикулирующего механизма:
Изнашивание полиэтиленовой втулки или вкладыша: ревизия полиэтиленовой втулки или протезирование с использованием полусвязанного протеза с длинными ножками и специальным износостойким артикулирующим механизмом (рис. 26, А)
Дизартикуляция импланта: ревизия с использованием полусвязанного протеза с длинными ножками
Поломка аксиального пина или артикулирующего механизма между плечевым и локтевым компонентами: ревизия аксиального пина или артикулирующего механизма с полиэтиленовой втулкой либо использованием полусвязанного протеза с длинными ножками и износостойким артикулирующим механизмом (см. рис. 26, Б)
• Нестабильность: ревизия с использованием полусвязанного протеза с длинными ножками (рис. 27, А и Б)
- Перипротезный перелом
• Консервативное лечение (редко бывает эффективным)
• Ревизия с использованием полусвязанного протеза с длинными ножками, костная пластика, фиксация серкляжными швами, пластинами и винтами (см. рис. 27, А и Б)
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома
- Ревизия протеза в условиях массивного костного дефицита:
• Специализированный (индивидуальный) полусвязанный протез
• Полусвязанный протез в сочетании с импакционной костной пластикой
• Полусвязанный протез в сочетании со структурной костной пластикой плечевой или локтевой кости (аллопротезирование)
• Индивидуальный полусвязанный протез (плечевой, локтевой или оба компонента; рис. 28, А-В)
• Аллопластика для замещения минимального костного дефицита (рис. 29, А-Г)

3Б этап: ревизия по поводу асептического расшатывания без костной резорбции:
- Проводится предоперационное планирование, целью которого является определение возможности использования стандартных компонентов с удлиненными ножками или необходимости применения специализированных компонентов:
• Предпочтительно, чтобы ножка ревизионного компонента по меньшей мере на два своих диаметра перекрывала сформированное для удаления старого компонента кортикальное окно или истонченный участок кортикальной пластинки (см. рис. 27, А и Б)
- Старые компоненты удаляются, как описано в этапах 1 и 2 (при необходимости)
- Обнажается сустав
- Плечевой и локтевой компоненты устанавливается с использованием тех же принципов, которые используются при первичном эндопротезировании локтевого сустава:
• При необходимости выполняется релиз коллатеральных связок и капсулы
• Костномозговые каналы плечевой и локтевой кости при необходимости обрабатываются римерами и рашпилями
• В костномозговые каналы плечевой и локтевой костей, соответственно, проксимальнее и дистальнее концов ножек компонентов устанавливаются ограничители цемента
• На цемент с антибиотиком устанавливаются ревизионные компоненты протеза
• Операционная рана ушивается

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 30
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 31
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 32
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 33

3В этап: ревизия по поводу асептического расшатывания в условиях костного дефицита плечевой или локтевой костей:
- В случаях лишь минимального дефицита дистального конца плечевой или проксимального конца локтевой кости используются стандартные компоненты с удлиненными ножками
- Дефицит плечевой кости, когда невозможно использование стандартного компонента с удлиненной ножкой:
• В случаях, когда дефицит ограничен зоной на 2-3 см проксимальнее ямки локтевого отростка, возможно использование стандартного или специального плечевого компонента с длинным передним фланцем (см. рис. 27, А и Б):
После подготовки костномозгового канала устанавливается ограничитель цемента
Плечевой компонент устанавливается стандартным образом в сочетании с костной пластикой между фланцем и плечевой костью либо без таковой (в зависимости от того, как компонент садится в канал и как располагается фланец относительно передней кортикальной пластинки плеча)
• В случаях сниженной прочности кортикальных пластинок или при перипротез-ном переломе дистальная часть плечевой кости может быть аугментирована с использованием аллокостных трансплантатов, фиксируемых вокруг диафиза серкляжными швами (рис. 30, А и Б):
Дистальный конец плеча тщательно освобождается от мягких тканей, при необходимости выделяется и защищается лучевой нерв
Выполняется подготовка костномозгового канала
В случае перелома выполняется его репозиция
Над плечевой костью в зоне истончения кортикального слоя или в области перелома укладываются костные трансплантаты, обычно один спереди и один сзади
Трансплантаты фиксируются серкляжными швами, один из которых накладывается выше, а другой ниже зоны истонченного кортикального слоя или перелома
Внимательно следите за тем, чтобы не перетянуть проволоку, в противном случае могут возникнуть сложности с установкой компонента
Глубина введения ножки протеза должна по меньшей мере на два диаметра перекрывать зону истонченного кортикального слоя или перелома
Убедитесь, что у вас достаточно пространства для переднего фланца плечевого компонента
В канал вводится ограничитель цемента
Компонент устанавливается с использованием цемента, импрегнированного антибиотиком
• Вместо стандартного можно использовать специализированный плечевой компонент (рис. 31, А и Б). Предпочтение обычно также отдается компонентам с передними фланцами (см. рис. 27, А и Б)
- Дефицит локтевой кости, когда невозможно использование стандартного компонента с удлиненной ножкой:
• Используются специальные локтевые компоненты (рис. 32, А и Б):
На рисунке 33 представлена рентгенограмма специального локтевого компонента протеза, использованного в условиях массивного дефицита проксимального конца локтевой кости
После введения в канал ограничителя цемента локтевой компонент устанавливается стандартным образом (см. рис. 33, А и Б)
• В случаях сниженной прочности кортикальных пластинок или при перипротезном переломе проксимальная часть локтевой кости может быть аугментирована с использованием аллокостных трансплантатов, фиксируемых вокруг диафиза серкляжными швами (см. ранее описанную аналогичную технику аугментации плечевой кости; см. рис. 6)
• Аллокостные структурные трансплантаты используются в следующих ситуациях:
Для заполнения ограниченных кортикальных дефектов
Для аугментации перипротезных переломов
Для пластики дефекта локтевого отростка и формирования зоны для фиксации трехглавой мышцы
Для аугментации зон истончения кортикального слоя, когда применяется импакционная костная пластика (см. далее)

3Г этап: ревизия при поломке импланта:
1. Поломка ножки:
- Обнажается протез, удаляются его компоненты и цементная мантия (см. выше)
- Используются полусвязанные протезы с удлиненными ножками (см. выше)
2. Поломка артикулирующего механизма:
- Изнашивание полиэтиленовой втулки или вкладыша:
• Обнажается протез
• Выполняется биопсия перипротезных тканей, образцы которых направляются на срочное гистологическое исследование (см. выше)
• Полиэтиленовая втулка или артикулирующий вкладыш или механизм удаляются. В зависимости от типа протеза для этого может понадобиться удаление/ остеотомия одного или обоих мыщелков
• Выполняется дебридмент и лаважирование сустава
• Устанавливается новая полиэтиленовая втулка или артикулирующий вкладыш, возможно—более износостойкий механизм (см. рис. 26)
• Операционная рана ушивается (см. далее)
- Дизартикуляция импланта:
• Если ранее был установлен несвязанный протез, возможно у производителя для этого типа протеза есть артикулирующий механизм
• Если протез полусвязанный, его артикулирующий механизм заменяется на новый
• Как вариант, возможно ревизионное протезирование с использованием полусвязанного протеза
- Поломка осевого пина или вкладыша между плечевым и локтевым компонентами:
• Ревизия осевого пина или вкладыша с полиэтиленовой втулкой
• Ревизионное протезирование с использованием полусвязанного протеза

Нестабильность:
- Ревизия с использованием полусвязанного протеза с удлиненными ножками

3Д этап: ревизия по поводу перипротезного перелома:
- Тип I — околосуставной перелом (надмыщелковый, переломы мыщелков, венечного, локтевого отростков) с сохранением стабильности протеза:
• Консервативное лечение или удаление костных фрагментов
• При сохранении болевых ощущений или несращении костные фрагменты удаляются
- Тип II — диафизарные переломы на уровне ножки протеза:
• Стабильный протез:
Фиксация серкляжными швами, пластинами и винтами или комбинированные методы фиксации
• Нестабильный имплант:
Ревизия с использованием протеза с удлиненными ножками и стабилизация перелома
Ножка нового компонента должна перекрывать зону перелома
- Тип III — переломы проксимальнее ножки плечевого или дистальнее ножки локтевого компонента:
• Стабильный протез:
Консервативное лечение: брейс типа Sarmiento (редко эффективен)
Фиксация серкляжными швами, пластинами и винтами или комбинированные методы фиксации
• Нестабильный имплант:
Ревизия с использованием протеза с удлиненными ножками и стабилизация перелома

Нюансы 3Д этапа операции:
• При использовании аллотрансплантатов в качестве аллопротезов или при алло-протезировании в изолированном виде вы должны быть уверены, что вам хватит запаса мягких тканей для закрытия трансплантата и свободного ушивания раны по окончании операции

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 34
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 35
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 36
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 37

3Е этап: ревизия несостоятельного протеза в условиях массивного дефицита костной ткани:
• Специальные полусвязанные протезы:
- Полусвязанный протез с импакционной костной аллопластикой:
• Этот вариант ревизии выполняется с использованием стандартных или специальных компонентов с удлиненными ножками
• Обязательным условием является наличие кортикальных стенок плечевой и локтевой костей, что определяется рентгенологически:
На рисунке 34, А и Б представлены предоперационные рентгенограммы несостоятельного локтевого компонента протеза
На предоперационных рентгенограммах, показанных на рисунке 3, А и Б, несостоятельны оба компонента протеза и имеет место массивный дефицит костной ткани (рис. 36)
• В ране полностью обнажаются диафизы плечевой и локтевой кости
• Локализуются и обнажаются участки перфорации кортикальных пластинок плечевой и локтевой костей:
На рисунке 36 показан участок перфорации кортикальной пластинки локтевой кости
На рисунке 37 показан участок перфорации кортикальной пластинки плечевой кости

Инструментарий и импланты 3Е этапа операции:
- Импланты:
• Стандартные протезы или протезы с удлиненной ножкой
• Новый артикулирующий механизм (при необходимости)
• Специальные и индивидуальные протезы (при необходимости)
- Аллокость: структурные трансплантаты, губчатая кость, аллотрансплантаты плечевой и/или локтевой костей (при необходимости)
- Пластины:
• Пластины для малых и крупных фрагментов
• Комбинированные пластины, обеспечивающие возможность фиксации винтами и проволокой
- Проволочные сетки
- Ограничители введения цемента для плечевой и локтевой костей
- Проволока 18G
- ПММА с системой введения (импрегнированный антибиотиком)

Нюансы 3Е этапа операции:
• Плотная массивная компрессирующая повязка ограничивает движения в суставе, но в то же время защищает от перегрузок вновь установленные импланты (рис. 47)

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 38
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 39
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 40
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 41
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 42
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 43
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 44
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 45
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 46

Спорные вопросы 3Е этапа операции:
- Описано применение нецементируемых (пресс-фит) индивидуальных компонентов
- В случаях, когда невозможна установка локтевого компонента в костномозговой канал локтевой кости, может быть выполнена его установка в костномозговой канал лучевой кости (рис. 38, А и Б)
- Локтевой и лучевой нервы необходимо локализовать и защитить (рис. 39):
• Проволочная сетка оборачивается вокруг плечевой и локтевой кости (рис. 40)
• Вместо этого в области кортикальных дефектов вкруговую могут быть уложены и фиксированы структурные костные аллотрансплантаты
• После установки проволочной сетки в костномозговой канал временно устанавливается длинная ножка компонента
• Пространство вокруг ножки аккуратно заполняется губчатой аллокостью, смешанной с аутологичным костным мозгом, полученным из крыла подвздошной кости (рис. 41)
• Трансплантат плотно импактируется дистальнее ножки протеза и постепенно заполняет пространство в направлении локтевого сустава, создавая тем самым новый костномозговой канал (рис. 42):
На рисунке 42 показан сформированный с помощью проволочной сетки и губчатой аллокости новый костномозговой канал
• Во вновь сформированный костномозговой канал устанавливается новый стандартный или специальный компонент (рис. 43, А-В):
На рисунке 44, А и Б представлены рентгенограммы после установки индивидуального локтевого компонента с импакционной пластикой
На рисунке 45, А и Б показан еще один случай ревизионного протезирования с импакционной пластикой
- Альтернативный метод заключается в применении для импакционной пластики техники двух трубок:
• В более крупную внешнюю трубку необходимой длины (используемую для цементирования бедренного канала) вводится трубка меньшего диаметра (для цементирования плечевого канала)
• Губчатая аллокость импактируется вокруг внешней трубки, которая затем замещается имплантом
• Цемент вводится во внутреннюю трубку, которая погружена в костномозговой канал дальше внешней
• После выведения внутренней трубки до уровня внешней в канал вводится дополнительная порция цемента и обе трубки извлекаются
• В сформированный таким образом канал вводится имплант
- Полусвязанный протез в сочетании с аллопротезированием плечевой или локтевой кости:
• Этот тип ревизий обычно выполняется у относительно молодых пациентов (<50 лет)
• После обнажения диафизов плечевой и локтевой кости выполняется подготовка костномозговых каналов для установки новых компонентов
• Длина плечевой/локтевой костей должна обеспечивать возможность фиксации пластиной
• Техника предполагает наступление костного сращения между трансплантатом и материнской костью
• Диаметры трансплантатов плечевой и/или локтевой костей должны быть близки к диаметрам соответствующих костей пациента (эти размеры необходимо определить до операции)
• Зона костного контакта обрабатывается до относительно здоровой кровоточащей кости
• Трансплантату придается необходимая длина, что определяется размерами дефекта и состоянием мягких тканей, которое должно обеспечивать возможность закрытия раны над установленными конструкциями
• Костномозговой канал трансплантата обрабатывается и промывается для максимального удаления костного мозга
• Выполняется торцевой опил в виде ступеньки (предпочтительно) или простой поперечный опил
• Трансплантат фиксируется к материнской кости двумя пластинами, предпочтение следует отдавать блокируемым пластинам
• Зона контакта закрывается кортикально-губчатым костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости (обычно фиксируется проволочными серкляжами), сюда же помещается концентрат костного мозга
• Для аугментации фиксирующих винтов в условиях остеопороза используется ПММА
• В случаях аллопротезирования этапы операции будут следующими:
Канал аллотрансплантата обрабатывается с помощью резекционных направителей, римеров и рашпилей для установки нового протеза
Длина ножки компонента должна перекрывать зону контакта трансплантат-кость по меньшей мере на два своих диаметра. Отклонение от этого правила может привести к ранней несостоятельности протеза (рис. 46, А и Б)
Перед цементированием окончательного плечевого/локтевого компонента выполняется фиксация трансплантата пластинкой, костномозговой канал при этом заполняется ножкой примерочного или окончательного импланта
Сначала устанавливается имплант, а затем, минуя его, вводятся винты (если используется блокируемая пластина, винты могут вводиться монокортикально)
Предпринимается попытка добиться компрессии в зоне контакта трансплантат-кость
По завершении фиксации аллопротеза кости устанавливается окончательный компонент протеза. Необходимо стремиться, чтобы экстравазация цемента в зоне контакта трансплантат-кость была минимальной
Возможно сначала цементирование ножки протеза в канале аллотрансплантата, а затем — оставшейся части ножки в нативном костномозговом канале
Завершается фиксация пластиной сочленения трансплантата с материнской костью. Вокруг этой зоны, как описано выше, выполняется пластика с использованием кортикально-губчатых трансплантатов из подвздошного гребня
- Специальный/индивидуальный полусвя-занный протез (плечевой, локтевой или оба компонента):
• После обнажения диафизов плечевой и локтевой костей выполняется обработка костномозговых каналов для новых компонентов протеза
• Тип фиксации нового протеза будет зависеть от типа этого протеза (см. рис. 28)
• Протезирование аллотрансплантатом (см. выше)

Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 47
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 48
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 49
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Операция ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава
Рисунок 50

4 этап: закрытие раны:
- По завершении полимеризации цемента турникет обычно распускается и выполняется гемостаз
- V-Y или «языкообразная» тенотомия трехглавой мышцы провизорно ушивается при осторожном сгибании локтевого сустава. Окончательная фиксация выполняется с помощью «двойного бейсбольного шва» с использованием шовного материала FiberWire #2 (рис. 48, А-В)
- При дефекте сухожилия трехглавой мышцы вследствие ранее перенесенного его разрыва выполняется реконструкция с использованием ахиллова аллосухожилия, которое веерообразно подшивается в области дистальной культи нативного сухожилия, а в области проксимального конца локтевой кости фиксируется чрескостно с использованием шовного материала FiberWire #2 (рис. 49, А-Г)
- Если выполнялась мобилизация сухожилия трехглавой мышцы от локтевого отростка, сухожилие необходимо надежно рефиксировать тем или иным способом
- Если трехглавая мышца отсутствует или не функционирует, выполняется монополярная транспозиция широчайшей мышцы с жизнеспособным кожным лоскутом, обеспечивающим закрытие «двухвостного» ее шва с дистальной культей трехглавой мышцы (рис. 50, А-Г)
- Локтевой нерв обычно перемещается вперед (если этого не было сделано ранее) - При необходимости рана дренируется
- Ткани ушиваются послойно
- От лучезапястного сустава до подмышки накладывается массивная мягкая повязка (см. рис. 47)

- Также рекомендуем "Уход после операции ревизионного тотального эндопротезирования локтевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.