1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции, послеоперационный уход и список литературы

а) Положение пациента:
- Авторы данной статьи на сайте предпочитают выполнять эту операцию в положении на спине, укладывая конечность на приставной столик (рис. 9)
- Перед обработкой операционного поля на плечо как можно более проксимально накладывается турникет. Возможно использование и стерильного турникета

Нюансы укладки пациента:
• Свернутые стопкой полотенца под локтевым суставом обеспечат возможность наружной ротации плеча и хороший обзор операционного поля

Ошибки укладки пациента:
• Турникет необходимо накладывать насколько это возможно проксимально, в противном случае он ограничит размеры операционного поля

б) Порты и доступы:
- Авторы предпочитают использовать дугообразный разрез длиной 5 см, расположенный несколько позади и центрированный относительно внутреннего надмыщелка плеча. Такой разрез позволяет в достаточной мере обнажить внутренний надмыщелок, а также локтевой нерв (рис. 10)
- Подкожная клетчатка разводится тупо. Необходимо защитить терминальные ветви медиального кожного нерва предплечья (МКНП) (рис. 11)
- Формируются кожно-подкожные лоскуты и обнажаются сгибательно-пронаторная группа мышц, внутренний надмыщелок и локтевой нерв (рис. 12)
- Доступ позволяет одновременно выполнить необходимые вмешательства по поводу медиального эпикондилита, нестабильности и компрессии локтевого нерва (рис. 13)

Нюансы техники:
• Полезным будет обследовать пациента еще раз непосредственно перед операцией и установить участок наибольшей болезненности
• Мы обычно выполняем декомпрессию локтевого нерва локально в области внутреннего надмыщелка или более широкую его декомпрессию при наличии признаков кубитального туннельного синдрома

Ошибки техники:
• В области доступа необходимо защитить ветви МКНП, которые могут иметь различный ход. Над фасцией сгибательно-пронаторной группы мышц располагаются от трех до пяти терминальных ветвей
• Повреждение этих ветвей может вести к формированию болезненных невром, что ухудшает результат хирургического лечения

Спорные вопросы:
• Если внутренний надмыщелок выглядит сильно выстоящим, а отдельные сухожильные прикрепления разрознены по отношению друг к другу, с помощью остеотома выполняется медиальная эпикондилэктомия

в) Техника операции:

1 этап: операция — продольное рассечение и восстановление сухожилия лучевого сгибателя кисти:
- Авторы рекомендуют эту операцию в случаях, когда патологические изменения ограничены сухожилием лучевого сгибателя кисти (ЛуСК)/круглого пронатора (КП) и при отсутствии значимых признаков нейропатии локтевого нерва
- Общее прикрепление сгибательно-пронаторной группы мышц рассекается продольно, начиная с области экватора внутреннего надмыщелка. Разрез должен следовать вдоль волокон сухожилия с тем, чтобы избежать повреждения интактных порций сухожилия. Сухожильные и мышечные волокна разделяются с помощью элеватора (рис. 14)
- Выполняется декомпрессия локтевого нерва путем рассечения связки Осборна, после чего нерв аккуратно отводится назад. Обычно нерв располагается позади пальпируемой медиальной межмышечной перегородки в области ее прикрепления к внутреннему надмыщелку (рис. 15)
- Если нерв не натянут и не находится в состоянии подвывиха, после декомпрессии он оставляется на месте. При клинических признаках нейропатии и выявлении во время операции избыточного натяжения или подвывиха нерва при полном сгибании выполняется транспозиция

Нюансы 1 этапа операции:
• С целью гемостаза и для профилактики формирования послеоперационной гематомы в пределах подкожной клетчатки работают биполярным коагулятором
• Разрез сухожилия следует выполнять строго вдоль волокон, в противном случае возможно повреждение интактных порций сухожилия

2 этап:
- Общее прикрепление сгибательно-пронаторной группы мышц отделяется от внутреннего надмыщелка с формированием переднего и заднего лоскутов (рис. 16)
- После обнажения сухожильного прикрепления лучевого сгибателя кисти и круглого пронатора становится видна патологическая ткань. Эту ткань часто описывают как серую ткань консистенции «рыбьего мяса»
- Патологическая ткань остро иссекается, при этом необходимо стремиться не повредить капсулу сустава и медиальную локтевую коллатеральную связку (рис. 17)

Нюансы 2 этапа операции:
• Лоскуты необходимо формировать параллельно ходу сухожильных и мышечных волокон, в противном случае возможно повреждение интактных порций сухожилия

Ошибки 2 этапа операции:
• Неполное удаление всех патологически измененных тканей приведет к сохранению болевого синдрома

3 этап:
- Костная поверхность внутреннего надмыщелка обрабатывается с формированием кровоточащего костного ложа для стимуляции заживления сухожилия
- Тонкий слой кортикальной кости удаляется небольшими кусачками или ложками (рис. 18)
- Вместо этого можно несколько раз перфорировать кортикальную пластинку 2,0-мм сверлом (рис. 19)
- Если выполняется медиальная эпикондилэктомия, то вследствие повреждения медиальной локтевой коллатеральной связки может сформироваться нестабильность локтевого сустава. После иссечения патологически измененных тканей необходимо локализовать в ране надмыщелковый гребень и прикрепление локтевой коллатеральной связки. С помощью кусачек или остеотома выполняется дебридмент внутреннего надмыщелка. Размеры внутреннего надмыщелка у разных людей в значительной степени варьируют

Нюансы 3 этапа операции:
• Если внутренний надмыщелок излишне выступает, рекомендуется удалять до 20-25% его высоты
• Направление остеотомии снизу-вверх и вне направления надмыщелкового гребня поможет предотвратить повреждение связки и перфорацию надмыщелкового гребня (рис. 20)

Ошибки 3 этапа операции:
• При медиальной эпикондилэктомии может быть повреждена медиальная локтевая коллатеральная связка, что приведет к нестабильности локтевого сустава (рис. 21)
• Резекция или дебридмент только патологически измененной ткани КП/ЛуСК позволит избежать повреждения переднего пучка локтевой коллатеральной связки (ЛКС), которая крепится к внутреннему надмыщелку глубже и дистальнее
• Остеотом, если выполняется медиальная эпикондилэктомия, должен направляться снизу-вверх. Обычно удаляется только 0,5 см надмыщелка, однако если надмыщелок большой и значительно выступает в ткани, может понадобиться более значительная его резекция

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Иногда в случае наличие патологических изменений и здесь необходимо резецировать порцию капсулы сустава

4 этап:
- Края сухожилия сопоставляются рассасывающимся швом. Вместо этого можно сформировать костные каналы во внутреннем надмыщелке и фиксировать сухожилия с их помощью (рис. 22)
- Подкожная клетчатка и кожа ушиваются послойно

Нюансы 4 этапа операции:
• Если возникают сложности с рефиксацией сухожилия после дебридмента, можно использовать шовный якорь
• Мы обычно не пользуемся якорями для рефиксации сухожилия, но не видим ничего плохого в их применении

5 этап: операция — Z-удлинение сухожилия с подмышечной транспозицией локтевого нерва:
- Эта операция рекомендуется в случаях, когда патологические изменения не ограничены прикреплением ЛуСК/КП или при клинически значимой нейропатии или нестабильности локтевого нерва
- 1 этап: в дополнение к продольному разрезу сухожилия оно рассекается поперечно. Проксимальная поперечная тенотомия формирует передний лоскут сухожилия ЛуСК/КП, дистальная поперечная тенотомия формирует задний лоскут из сухожилий ладонной мышцы/ЛоСК (рис. 23)
- 2 этап: лоскуты мобилизуются (рис. 24) и патологически измененные ткани остро иссекаются (рис. 25)
- 3 этап: при наличии признаков и симптомов нейропатии локтевого нерва выполняется его декомпрессия и транспозиция. Сдавление локтевого нерва обычно происходит дистальнее внутреннего надмыщелка, хотя может быть где угодно на его протяжении. Точки компрессии включают межмышечную перегородку на границе средней и дистальнее трети плеча, фасциальные пучки от медиальной головки трехглавой мышцы к межмышечной перегородке (аркада Струзерса), надблоковую часть локтевой мышцы, связку Осборна, фасцию локтевого сгибателя кисти и фасцию поверхностного сгибателя пальцев. Для предотвращения вторичной компрессии нерва может понадобиться резекция перемычки между отдельными мышцами сгибательно-пронаторной мышечной группы
- Если выполняется транспозиция локтевого нерва (подкожная, внутримышечная или подмышечная), необходимо иссечь часть медиальной межмышечной перегородки (рис. 26)
- После транспозиции необходимо оценить натяжение локтевого нерва в положении разгибания и характер его экскурсии в пределах полного объема движений в локтевом суставе
- 4 этап: сухожильные лоскуты сопоставляются с удлинением и ушиваются рассасывающимися швами (рис. 27). Если выполнена подмышечная транспозиция нерва, внутренний надмыщелок не обрабатывается, в противном случае возможно формирование спаек и ирритация локтевого нерва

Нюансы 5 этапа операции:
• Если выполняется транспозиция локтевого нерва (подкожная, внутримышечная или подмышечная), необходимо иссечь часть медиальной межмышечной перегородки

Ошибки 5 этапа операции:
• Если выполнена подмышечная транспозиция нерва, внутренний надмыщелок не обрабатывается, в противном случае возможно формирование спаек и ирритация локтевого нерва

Спорные вопросы 5 этапа операции:
• При умеренных и выраженных симптомах нейропатии локтевого нерва обычно рекомендуется транспозиция нерва, однако сегодня есть множество свидетельств того, что простой релиз нерва в таких ситуациях не менее эффективен по сравнению с его транспозицией (исследования касаются декомпрессии нерва как основного вмешательства). Другие авторы сообщают, что изолированный релиз прикрепления сгибателей или простой релиз связки кубитального канала характеризуются неудовлетворительными результатами
• В некоторых опубликованных работах предполагается, что результаты электродиагностических исследований и выраженность нейропатии не коррелируют с окончательным результатом операции

г) Послеоперационное ведение и результаты:

- При простом продольном рассечении сухожилия в послеоперационном периоде мы не применяем иммобилизацию локтевого сустава

- После Z-пластики или полной мобилизации фасции в первые 1-2 недели после операции возможна иммобилизация локтевого сустава. Обычно мы не пользуемся брейсами с регулируемым объемом движений, за исключением случаев медиальной нестабильности локтевого сустава. Пациенты обычно занимаются в домашних условиях, а стандартная физиотерапия начинается через восемь недель после операции

- У значительного числа пациентов можно ожидать хорошие и отличные результаты, в т.ч. возвращение к занятиям спортом и работе менее, чем через шесть месяцев после операции

д) Список использованной литературы:

1. Gabel GT, Morrey BF. Operative treatment of medial epicondylitis. Influence of concomitant ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1065-9. Хорошие и отличные результаты получены в 24 (96%) из 25 случаев медиального эпикондилита без или с легко выраженной нейропатией локтевого нерва и только в пяти (31%) из 16 случаев с умеренной и выраженной нейропатией без релиза локтевого нерва.
2. Grawe ВМ, Fabricant PD, Chin CS, et al. Clinical outcomes after suture anchor repair of recalcitrant medial epicondylitis. Orthopedics. 2016;39: e104-7. Якорная фиксация приводила к хорошему купированию болевого синдрома и удовлетворению пациентов, остаточные функциональные нарушения были выражены минимально. Четверо (14%) из 31 пациента описывали ограничения при занятиях спортом. Более старший возраст на момент операции служил предпосылкой более благоприятного результата.
3. Han SH, Lee JK, Kim HJ, et al. The result of surgical treatment of medial epicondylitis: analysis with more than a 5-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25:1704-9. В этой серии наблюдений из 63 локтевых суставов пациентам выполнялись релиз прикрепления сгибателей, эпикондилэктомия и туннелизация надмыщелка без рефиксации. В 59 (94%) случаев получены отличные и хорошие результаты. Значительно улучшились показатели шкал ВАШ, МЕР и DASH.
4. Kurvers Н, Verhaar J. The results of operative treatment of medial epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1374-9. Открытое рассечение общего прикрепления сгибателей без дебридмента выполнялось у 40 пациентов. При среднем периоде наблюдения 44 месяца 63% пациентов отмечали хорошие результаты.
5. Kwon ВС, Kwon YS, Bae КМ. The fascial elevation and tendon origin resection technique for the treatment of chronic recalcitrant medial epicondylitis. Am J Sports Med. 2014;42:1731-7. 22 локтевых сустава прооперированы с использованием техники FETOR, которая предполагает полное обнажение и резекцию общего прикрепления сгибательно-пронаторной группы мышц с ограниченной мобилизацией мягких тканей. Субъективные и объективные результаты во всех случаях значительно улучшились, 90% пациентов были удовлетворены проведенным лечением.
6. Ollivierre СО, Nirschl RP, Pettrone FA. Resection and repair for medial tennis elbow. A prospective analysis. Am J Sports Med. 1995;23:214-21. В этой работе, представляющей собой одно из наиболее крупных ранних исследований, посвященных медиальному эпикондилиту (50 локтевых суставов), авторы предостерегают от агрессивного релиза общего прикрепления сгибателей, который может привести к вальгусной нестабильности. После резекции патологически измененной сухожильной ткани и закрытия дефекта 69% пациентов смогли вернуться к занятиям спортом.
7. Park GY, Lee SM, Lee MY. Diagnostic value of ultrasonography for clinical medial epicondylitis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:738-42. В этой проспективном одинарном слепом исследовании были выявлены следующие чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность ультрасонографии в отношении диагностики медиального эпикондилита: 95,2%, 92%, 93,5%, 90,9% и 95,8%, соответственно.
8. Vangsness Jr СТ, Jobe FW. Surgical treatment of medial epicondylitis: results in 35 elbows. J Bone Joint Surg Br. 1991 ;73:409-22. После мобилизации прикрепления сгибателей, дебридмента патологически измененных тканей и туннелизации внутреннего надмыщелка авторы выполняли надежную рефиксацию сгибателей. Отличные результаты получены у 97% из 35 пациентов, 95% вернулись к прежнему уровню занятий спортом.
9. Vinod AV, Ross G. An effective approach to diagnosis and surgical repair of refractory medial epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24:1172-7. Bee 60 пациентов в этом исследовании смогли вернуться к прежним уровням занятий спортом в среднем через четыре месяца после хирургического лечения и контролируемой реабилитации. Авторы дополняли технику операции небольшим якорем для рефиксации сгибательно-пронаторной группы мышц, что, по их мнению, увеличивало прочность фиксации.

- Также рекомендуем "Показания для операции при латеральном эпикондилите локтя"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2022