Техника, этапы операции при латеральном эпикондилите локтя
а) Положение пациента:
1. Артроскопическое вмешательство:
- Пациент укладывается в положение на боку или на животе. Конечность укладывается на упор под плечевой костью, локоть оставляется максимально свободным
- На коже маркируются анатомические ориентиры. Особое внимание следует уделить ходу локтевого нерва
- Операция чаще всего выполняется в условиях регионарной анестезии, используется стерильный турникет
- Хирург должен знать артроскопический инструментарий и владеть техникой артроскопических вмешательств на локтевом суставе
2. Открытое вмешательство:
- Обычно пациент укладывается в положение на спине, конечность укладывается на приставной столик. Используется стерильный турникет
- Валик под локтевым суставом и внутренняя ротация плеча обеспечивают хороший обзор наружной поверхности локтевого сустава
Нюансы укладки пациента:
• Артроскопия локтевого сустава чаще всего выполняется в положении сгибания. Необходимо добиться стабильного положения пациента и локтевого сустава. Небольшой наклон стола в сторону хирурга поможет фиксировать локоть и обеспечит хирургу дополнительное свободное рабочее пространство
б) Порты и доступы:
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
1. Артроскопическое вмешательство:
- Формируется стандартный переднемедиальный порт (рис. 4). Он локализуется на несколько сантиметров проксимальнее и кпереди от внутреннего надмыщелка и спереди от пальпируемой межмышечной перегородки. Тупоконечный троакар или сменная штанга скользят по передней поверхности плеча и затем проникают в полость локтевого сустава
- Этот медиальный порт обеспечивает обзор наружного отдела сустава, в т.ч. головки лучевой кости, головчатого возвышения и наружной капсулы (рис. 5):
• На этом этапе сустав заполняется жидкостью для растягивания капсулы
• Если визуализация затруднена, через проксимальный переднелатеральный порт на 2-3 см проксимальнее и спереди от наружного надмыщелкового гребня в сустав можно ввести ретрактор. С этой целью используется простой элеватор Freer. За счет смещения капсулы кпереди достигается более оптимальная визуализация наружной капсулы и мягких тканей (рис. 6)
• С использованием техники изнутри-наружу формируется модифицированный переднелатеральный порт (рис. 7). Этот порт располагается на 2-3 см выше и кпереди от наружного надмыщелка
• Порт располагается несколько проксимальнее стандартного переднелатерального порта. Это позволит работать в области прикрепления сухожилия и исключит проникновение в сустав собственно через сухожилие КЛРК
• При наличии синовита наружного отдела сустава с помощью резектора выполняется дебридмент
2. Открытое вмешательство:
- Доступ к наружному надмыщелку и прикреплению сухожилий разгибателей достаточно прост
- В области наружного надмыщелка нет важных чувствительных нервов. Ткани таким образом рассекаются непосредственно до уровня сухожилий с формированием полнослойных кожных лоскутов
в) Техника операции: артроскопия:
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
1 этап:
- После введения артроскопа в сустав и формирования латерального порта выполняется релиз капсулы. Иногда при эпикондилите можно обнаружить разрыв капсулы в области прикрепления к плечевой кости (рис. 8). Чаще же всего капсула интактна, хотя в ее толще могут присутствовать небольшие линейные разрывы
- Релиз латеральных мягких тканей проще всего сделать с помощью монополярного коагулятора:
• При этом капсула сначала рассекается или отсекается от плечевой кости (рис. 9)
• После отведения капсулы дистально в задней части дефекта обнаруживается сухожилие КЛРК, а кпереди от него — ДЛРК, который отличается от КРЛК тем, что состоит из мышечных, а не сухожильных волокон (рис. 10)
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 3
2 этап:
- После адекватной резекции капсулы выполняется релиз КЛРК от надмыщелка (рис. 11). Релиз начинается в области верхней части головчатого возвышения и продолжается назад. Латеральная коллатеральная связка находится вне зоны риска, если релиз выполняется кпереди от срединной линии плечелучевого сустава:
• Адекватная резекция КЛРК в среднем составляет около 13 мм и выполняется в области прикрепления сухожилия в направлении спереди назад
• Артроскоп должен обеспечивать визуализацию на протяжении всего релиза. Отсеченный КЛРК обычно сокращается и смещается в дистальном направлении (рис. 12)
- После отсечения КЛРК позади него обнаруживается апоневроз разгибателей, который должен оставаться интактным:
• Апоневроз представлен в виде полос продольно ориентированных сухожильных и мышечных волокон, гораздо менее четко выраженных по сравнению с КЛРК (рис. 13, звездочка). Он расположен позади ДЛРК, который представлен исключительно мышечными волокнами
• Если апоневроз будет поврежден, вы окажетесь в подкожной клетчатке в области наружного отдела локтевого сустава
д) Техника операции: открытое вмешательство:
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
1 этап:
- Типичная техника открытого лечения латерального эпикондилита включает иссечение всех патологических мягких тканей в области прикрепления сухожилий разгибателей с формированием костного ложа, способствующего заживлению, и последующим восстановлением апоневроза разгибателей. Во время операции необходимо локализовать сухожилие КЛРК:
• Костное прикрепление КЛРК располагается под возвышением наружного надмыщелка вдоль продольно ориентированного гребешка, следующего от вершины головчатого возвышения к срединной линии плечелучевого сустава
• Дистальнее надмыщелка КЛРК лежит под ОРП и его апоневрозом. Проше всего его найти, следуя спереди назад и начиная мобилизацию на границе ДЛРК и апоневроза ОРП (рис. 14). Границу определяют по ДЛРК, который полностью образован мышечными волокнами
- Внутренняя поверхность сухожилия КРЛК мобилизуется от ДЛРК в косом направлении (рис. 15). Апоневроз ОРП лежит на поверхности КРЛК и интимно к нему прилегает
- За счет мобилизации ОРП от подлежащего КЛРК идентифицируются передняя и задняя границы сухожилия КЛРК (рис. 16)
Нюансы 1 этапа операции:
• Срединная линия плечелучевого сустава маркирует границу между КЛРК спереди и ОРП сзади. Проще всего ее локализовать пальпаторно, поискав центр белого сухожильного прикрепления в области надмыщелка. Мышца, расположенная спереди от этой точки, — это ДЛРК, сзади — локтевая мышца
Рисунок 17
2 этап:
- Альтернативным способом идентификации сухожилия КЛРК является мобилизация сухожилия ОРП кпереди, начиная от срединной линии плечелучевого сустава (рис. 17). Это позволит увидеть нижний край сухожилия КЛРК
- Мобилизация тканей кзади от срединной линии сустава не нужна и к тому же сопряжена с риском повреждения коллатеральной связки
3 этап:
- Выполняется дебридмент внутренней поверхности сухожилия КЛРК, зона его прикрепления к надмыщелку полностью очищается или туннелизируется
- По завершении операции для герметизации сустава ушивается только фасция
