1. Варианты несостоятельности:
- Асептическое расшатывание:
• На границе кость-цемент, цемент-имплант или оба варианта
• В сочетании с костной резорбцией либо без таковой
• В сочетании с костной деструкцией (истончение кортикального слоя или расширение [«раздувание»] костномозгового канала плечевой и/или локтевой костей)
- Септическое расшатывание (признаки аналогичны таковым, наблюдаемым при асептическом расшатывании)
- Несостоятельность импланта:
• Несостоятельность ножки:
Поломка ножки плечевого или локтевого компонента протеза (усталостная поломка) (рис. 1, А-Г)
• Несостоятельность артикулирующего механизма:
Изнашивание полиэтиленовой втулки или сочленяющихся поверхностей (рис. 2, А-Г)
Дизартикуляция импланта (рис. 3, А)
Несостоятельность осевого пина или сочленяющихся сегментов плечевого и локтевого компонентов (см. рис. 3, Б-Д)
- Нестабильность:
• Дизартикуляция несвязанного протеза
- Перипротезный перелом
- Массивный костный дефицит вследствие:
• Несостоятельности ранее использованного тотального протеза
• Резекции опухоли: на рисунке 52.4 представлен пример массивного дефицита проксимального конца локтевой и дистального конца плечевой кости после резекции опухоли (см. рис. 4, А)
• Обширная резекция сустава с установкой спейсера с антибиотиком как первый этап лечения инфекционного артрита (см. рис. 4, Б)
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
2. Варианты ревизии:
- При сохранении достаточного запаса костной ткани:
• Использование полусвязанного протеза с удлиненными ножками и удлиненным передним экстраоссальным фланцем (рис. 5)
• Несвязанные импланты (используются реже и не используются в США, требуют адекватной стабильности сустава)
- В условиях дефицита костной ткани:
• Полусвязанные протезы: с длинным передним фланцем, в сочетании с импакционной костной пластикой, аллопластикой структурными трансплантатами или аллотрансплантатами плечевой или локтевой кости (аллопротез; рис. 6, А-Г)
• Индивидуальный полусвязанный протез (плечевой, локтевой или оба компонента)
• Аллопластика (рис. 7, А-К)
• Аугментация костным мозгом
• Онкологический протез
• Резекционная артропластика
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
3. Другие варианты:
- Альтернативные варианты лечения при несостоятельности тотального эндопротеза локтевого сустава включают:
• Артродез локтевого сустава (последний вариант из возможных; рис. 8, А)
• Интерпозиционную артропластику (практически никогда не используется). Может потребоваться стабилизация с использованием наружного фиксатора (см. рис. 8, Б-К)
• Резекционную артропластику (при сложных реконструкциях)
Ошибки при выборе показаний:
- Всегда необходимо исключение септических причин несостоятельности протеза
- Септическая нестабильность обычно характеризуется достаточно типичной клинической картиной
- Лабораторные исследования, назначаемые для исключения инфекции, включают:
• Общий анализ крови и лейкоцитарную формулу
• С-реактивный белок
• Скорость оседания эритроцитов
• Пункцию сустава с окрашиванием мазка по Граму и культуральное исследование с инкубацией в течение 15 дней
- Положительные результаты сцинтиграфии не позволяют дифференцировать асептическое расшатывание и инфицированный протез
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
в) Обследование и лучевая диагностика:
- Физикальное исследование должно включать:
• Оценку состояния кожи и мягких тканей:
Локализации ранее использованных доступов
Дефицит окружающих сустав мягких тканей (может потребоваться пластика с использованием свободных или несвободных кожных/мышечных лоскутов)
• Дисфункция нервов:
Локтевой нерв
Лучевой нерв (дисфункция нередко сочетается с переломами диафиза плеча)
Могут потребоваться перемещения сухожилий
• Функция трехглавой мышцы — разрыв или паралич. Восстановление с аугментацией аллотрансплантатами или динамическая транспозиция мышцы (широчайшей мышцы спины)
• Состояние коллатеральных связок:
Стабильность сустава (особенно при использовании несвязанного импланта)
• Контрактуры капсулы сустава, ограничивающие сгибание и разгибание
• Состояние костных структур:
Сочетанные переломы или угроза таких переломов
Дефицит костной ткани
- Протоколы ранее выполненных хирургических вмешательств необходимы в следующих целях:
• Тип использованного ранее импланта и доступность инструментария для его удаления
• Размеры ранее использованных имплантов
• Выполнялась ли ранее транспозиция локтевого нерва
• Возможные интраоперационные осложнения (например, перфорация кортикальных пластинок)
- Рентгенологическое исследование включает рентгенографию локтевого сустава в передне-задней и боковой проекциях, позволяющую оценить длину ножек плечевого и локтевого компонентов, и рентгенограммы плечевого и лучезапястного суставов:
• На рентгенограммах обращают внимание на следующие признаки:
Расшатывание имплантов в сочетании с костной резорбцией либо без таковой (рис. 9, А-Г)
Костная деструкция: истончение кортикальных пластинок и расширение костномозгового канала (рис. 10, А и Б)
Дизартикуляция импланта (рис. 11, А и Б)
Перипротезный перелом (рис. 12, А-В)
Массивный дефицит костной ткани вследствие несостоятельности тотального эндопротеза локтевого сустава (рис. 13, А) или после резекции опухоли
• На рентгенограмме в передне-задней проекции увеличение угла между линиями, соответствующими длинным осям плечевого и локтевого компонентов, может свидетельствовать об изнашиванием соединительной втулки протеза
• Может понадобиться рентгенография плечевой кости или предплечья целиком (например, в случаях протезированного плечевого сустава или ранее перенесенных переломов плеча или локтевой кости; см. рис. 13, Б и В)
• Если планируется ревизионное вмешательство, простой рентгенографии может быть недостаточно. Может быть показана рентгенография с размерными маркерами для изготовления индивидуальных компонентов протеза (рис. 14, А-В)
- Стандартные и специальные плечевые и локтевые шаблоны используются для подбора стандартных имплантов, стандартных имплантов с длинными ножками или специальных ревизионных имплантов с длинными ножками
• На рисунке 15 показан шаблон специального плечевого компонента протеза
• Использование предоперационных рентгенограмм для подбора специального локтевого компонента протеза показано на рисунке 16, А и Б
- При подборе специальных и индивидуальных компонентов протеза также показана компьютерная томография с трехмерной реконструкцией (см. рис. 13, Б и В)
в) Хирургическая анатомия:
- В первую очередь необходимо локализовать, мобилизовать и защитить локтевой нерв. Мобилизация начинается либо на уровне кубитального канала или проксимальнее в зоне, относительно свободной от рубцовых изменений. Если ранее выполнялась транспозиция локтевого нерва, его мобилизация может не понадобиться, однако локализовать его все же необходимо
- При работе проксимальнее локтевого сустава, примерно на уровне середины плеча (на уровне спиральной борозды), встретится лучевой нерв, а спереди от него — глубокая артерия плеча, которые также необходимо локализовать, мобилизовать и защитить
