Показания для операции при латеральном эпикондилите локтя
а) Показания:
- Клиническое обследование и анамнез, соответствующие диагнозу латерального эпикондилита
- Неэффективность консервативных мероприятий, в т.н. обучения пациента, использования брейсов, различных вариантов физиотерапии, инъекционной терапии и т.д. на протяжении по меньшей мере 6-9 месяцев
Ошибки при выборе показаний:
• Латеральный эпикондилит является наиболее распространенным заболеванием локтевого сустава. В большинстве случаев оно разрешается самостоятельно. При консервативном лечении симптомы заболевания исчезают в течение 9-12 месяцев. Поэтому особую важность приобретает правильный отбор пациентов для хирургического лечения
• Хирург должен убедиться в правильности поставленного диагноза, что обычно не составляет труда
• Также хирург должен исключить повреждение латеральных связок локтевого сустава, что, однако, бывает нечасто и проявляется латеральной недостаточностью локтевого сустава. В случаях, когда возникают вопросы относительно латеральной стабильности локтевого сустава, обычно достаточно варус-стресс рентгенографии в передне-задней проекции. При приложении к суставу варусной нагрузки плечелучевой сустав не должен раскрываться
• Результаты хирургического лечения эпикондилита менее предсказуемы по сравнению с другими хирургическими вмешательствами на суставе, вне зависимости от выбранной техники. Во всех сериях наблюдений отмечается определенная доля неудовлетворительных результатов, причем даже в случаях благоприятных исходов пациенты отмечали сохранение симптомов при некоторых видах активности. Важное значение имеет предоперационное обучение пациентов
Варианты лечения:
• Консервативное лечение бывает эффективно в большинстве случаев латерального эпикондилита
• Возможно открытое или артроскопическое лечение латерального эпикондилита. В настоящее время данных о преимуществах одной техники над другой не получено
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Пациенты с эпикондилитом отмечают болезненность непосредственно в области надмыщелка:
• Боль в области надмыщелка усиливается при активном разгибании лучезапястного сустава с сопротивлением. Этот тест помогает подтвердить диагноз. Выраженность болевых ощущений должна быть больше в положении разгибания и меньше в положении сгибания локтевого сустава
- На рентгенограммах патологические изменения обычно не выявляется, но иногда можно увидеть кальцинаты или доброкачественные костные изменения в области наружного надмыщелка. Эти находки не имеют прогностического значения
- МРТ для постановки диагноза обычно не требуется и не влияет на выбор тактики лечения. На сегодняшний день нет какой-либо информации о прогностической ценности МРТ. Единственным исключением являются редкие случаи повреждения сухожильных и связочных структур, прикрепляющихся к наружному надмыщелку, приводящие к нестабильности локтевого сустава
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Длинный лучевой разгибатель кисти (ДЛРК) мышечной частью прикрепляется к наружному надмыщелковому гребню. Прикрепление мышцы имеет форму треугольника, вершина которого направлена проксимально (рис. 1)
- Короткий лучевой разгибатель кисти (КЛРК) имеет полностью сухожильное прикрепление:
• В области прикрепления его сухожильные волокна сплетаются с соответствующими волокнами общего разгибателя пальцев (ОРП), однако при мобилизации снизу-вверх со стороны внутренней поверхности сухожилия его можно отделить от сухожилия ОРП до поверхности плечевой кости
• Сухожильное прикрепление КЛРК — наиболее частая локализация изменений при латеральной эпикондилите. Операции обычно выполняются как раз на этом сухожилии
- Анатомическое прикрепление КЛРК находится под наиболее дистальной частью вершины наружного надмыщелкового гребня. Футпринт имеет форму ромба, размеры которого составляют около 13x7 мм (рис. 2):
• На уровне плечелучевого сустава КЛРК интимно прилежит к передней капсуле локтевого сустава, однако легко от нее отделяется
• Сухожилие КЛРК не прикрепляется непосредственно к наружному надмыщелку плеча (рис. 3)