Показания для операции по поводу медиального эпикондилита (локтя гольфиста)
а) Показания:
- Медиальный эпикондилит, или «локоть гольфиста», характеризуется длительно сохраняющимся болевым синдромом во внутреннем отделе локтевого сустава, вызванным повторяющимися движениями, связанными с напряжением сгибатель-но-пронаторной мышечной группы. Такими провоцирующими видами физической активности могут быть игра в гольф и другие метательные виды спорта, а также работа, сопровождающаяся угловыми ускорениями и вальгусными нагрузками на локтевой сустав, форсированным сгибанием и пронацией лучезапястного сустава
- Причиной симптомов являются микроповреждения в области прикрепления общего сухожилия сгибательно-пронаторной группы мышц
- Хирургическое лечение показано пациентам с сохраняющимися симптомами, которые не купируются на протяжении 4-6 месяцев проводимого консервативного лечения, однако у высокоактивных пациентов хирургическое лечение может назначаться и раньше
- Консервативное лечение аналогично таковому при латеральном эпикондилите и включает покой, физиотерапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внешнюю фиксацию и различные варианты инъекционной терапии
Рисунок 1
Ошибки при выборе показаний:
• Для чтобы не пропустить медиальную нестабильность локтевого сустава, особенно у спортсменов-метателей, необходимо тщательное физикальное и соответствующее дополнительное обследование пациента (рис. 1)
• Перед хирургическим лечением необходимо выявить также любые патологические изменения локтевого нерва
Спорные вопросы:
• Показано, что эффективность консервативного лечения этого состояния превышает 90%. На сегодняшний день нет единого мнения относительно того, как долго следует продолжать консервативное лечение прежде, чем ставить вопрос о лечении хирургическом
• Спортсменам с четко выявленным по данным МРТ разрывом сухожилия может быть показано раннее хирургическое лечение
Варианты лечения:
• В литературе очень мало информации, касающейся применения кортикостероидов при медиальном эпикондилите, однако они, по-видимому, обладают аналогичной эффективностью кратковременного купирования болевого синдрома, что и при латеральном эпикондилите
• Описанными в литературе хирургическими методами лечения медиального эпикондилита являются артроскопический и чрескожный релиз прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку мышц, открытый релиз с дебридментом патологически измененных тканей, туннелизация внутреннего надмыщелка, радиочастотная микротенотомия и миофасциальные удлиняющие операции
• Предложены различные способы рефиксации сгибательно-пронаторной группы мышцы после открытого дебридмента: прямой шов, рефиксация с использованием шовных якорей и рефиксация с использованием костных каналов.
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Обычно пациенты отмечают локальную болезненность в области внутреннего надмыщелка и в 5-10 мм дистальнее и кпереди от его верхушки. Эта зона соответствует прикреплению лучевого сгибателя кисти и круглого пронатора (рис. 2)
- Надежным клиническим признаком у пациентов с клинически значимыми патологическими изменениями на фоне медиального эпикондилита является слабость пронации предплечья при разогнутом локтевом суставе (рис. 3)
- На рентгенограммах у небольшого числа пациентов могут быть видны кальцинаты в области внутреннего надмыщелка (рис. 4)
- Ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (92%) в отношении диагностики медиального эпикондилита (рис. 5)
- МРТ позволяет увидеть разрывы в области общего прикрепления сгибательно-пронаторной группы мышц (рис. 6)
в) Хирургическая анатомия:
- Сгибательно-пронаторная группа мышц имеет общее прикрепление в области внутреннего надмыщелка плеча и медиального надмыщелкового гребня. Эта группа мышц включает круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев (срединный нерв) и локтевой сгибатель кисти (локтевой нерв). Локтевой нерв располагается позади внутреннего надмыщелка (рис. 7)
- При медиальном эпикондилите в области прикрепления сухожилия определяются макроскопически видимые дегенеративные изменения, характерные для энтезопатий. Микроскопические патологические изменения носят название ангиофибробластической гиперплазии
- Патологически измененные ткани обычно локализуются в области слияния сухожилий лучевого сгибателя кисти и круглого пронатора (рис. 8)
