Техника, этапы повторной операции с использованием подошвенного доступа при рецидиве межпальцевой невромы
а) Положение пациента:
- Положение на животе
- Следует использовать турникет на уровне бедра или голеностопного сустава
Нюансы укладки пациента:
• Если пациент плохо переносит положение на животе, операцию можно выполнить и в положении на спине, слегка приподняв нижний конец стола
Спорные моменты:
• Выполнение операции в положении на спине со слегка приподнятым нижним концом стола
Оснащение:
• Операционная лупа
Рисунок 2
б) Порты и доступы:
- Подошвенный продольный разрез должен начинаться на 1 см дистальнее зоны максимальной болезненности, которая обычно находится чуть проксимальнее головок плюсневых костей
- Разрез располагается между головками плюсневых костей (рис. 2)
- Разрез продолжается проксимально в область ненагружаемой зоны стопы, где должна быть выполнена резекция нерва. Поперечный или тыльный разрезы не дадут возможности выполнить такую резекцию
Нюансы техники:
• Если у пациента: подошвенный доступ уже был использован при первичной операции, располагайте новый доступ таким образом, чтобы культю нерва можно было вывести из нагружаемой зоны
Спорные моменты:
• После подошвенного доступа может формироваться болезненный гипертрофический рубец, однако бывает такое очень редко
• Неврома располагается ближе к подошвенной поверхности, поэтому оперировать ее нужно только из подошвенного доступа
• Проблемы с подошвенным доступом возникают редко
• Нерв невозможно адекватно выделить из тыльного доступа
• В редких ситуациях, когда одновременно с невромой есть требующие внимание проблемы с плюснефаланговым суставом (например, синовит или нестабильность), можно использовать дополнительный тыльный доступ
в) Техника операции:
Рисунок 3
Рисунок 4
1 этап:
- Локализуйте в ране подошвенную фасцию. В наиболее проксимальной части разреза аккуратно рассеките фасцию продольно скальпелем № 15 (рис. 3)
- Локализуйте нормальную порцию общего пальцевого нерва в зоне, свободной от рубцовых тканей после предыдущей операции (рис. 4). Возьмите нерв на держалку из тонкой дренажной трубки
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
2 этап:
- Найдите измененный дистальный участок нерва, Часто эта порция нерва подпаяна рубцами к поперечной плюсневой связке или подошвенной пластинке (рис. 5). Проксимальнее может быть обнаружена неврома культи. В противном случае просто пересеките нерв в ненагружаемой зоне стопы:
• Аккуратно потяните нерв и остро отсеките его в наиболее проксимальной части доступа
• При отсечении нерва поместите под него влажный шпатель для языка (рис. 6). Нерв после отсечения должен сократиться и располагаться в здоровых тканях
- В случаях, когда необходимо сохранить нерв, его ветви проксимально выделяются внутриствольно. Неврома соответствующей ветви выделяется до ненагружаемой области свода стопы и удаляется, а иннервация соседнего межпальцевого промежутка сохраняется (рис. 7)
- Убедитесь в том, что разрез продолжается до ненагружаемой области свода стопы (рис. 8)
- У пациентов с плоскостопием простая резекция нерва не позволит устранить нагрузку на его культю в будущем. В таких случаях необходимо погружение кульки нерва в глубокие мышцы стопы, для чего культя прошивается эпиневрально с использованием нерассасывающегося шовного материала 6-0
- Культя нерва не должна натягиваться при движениях в стопе и голеностопном суставе
Нюансы 2 этапа операции:
• Никогда не начинайте с выделения рубцовой порции нерва. Найдите более проксимальную часть нерва, расположенную в здоровых тканях, и, начиная отсюда, выделяйте нерв в дистальном направлении
Ошибки 2 этапа операции:
• Общий пальцевой нерв располагаете ся непосредственно под подошвенной фасцией поверхностней артериальных сосудов. Работать в этой облаши следует аккуратно. Если вы достигли собственных мышц стопы, значит вы находитесь уже слишком глубоко
Рисунок 9
3 этап:
- Распустите турникет. Выполните тщательный гемостаз и ушейте рану в один слой нейлоном 3-0 (рис. 9). При необходимости для хорошего сопоставления краев кожи можно чередовать простые узловые и горизонтальные матрасные швы. Подкожную клетчатку в большинстве случаев ушивать не нужно
- Операционная рана закрывается толстой стерильной повязкой. Для дополнительной защиты раны можно наложить заднюю гипсовую шину
Нюансы 3 этапа операции:
• В проксимальной части нерв пересекается в ненагружаемой области свода стопы. Погружать культю нерва, особенно у пациентов с полой стопой, нет необходимости
Спорные моменты:
• Предложено множество техник, направленных на профилактику формирования болезненной невромы культи нерва, однако ни одна из них не имеет преимуществ над другими
