Показания для внутренней фиксации сесамовидной кости первого пальца стопы
а) Показания:
- Клинически значимый свежий перелом сесамовидной кости, замедленно консолидирующийся перелом или ложный сустав, врожденная двудольная сесамовидная кость при неэффективности проводимого по меньшей мере в течение 6-8 недель консервативного лечения
- Свежий перелом сесамовидной кости или разрыв синхондроза между фрагментами двудольной сесамовидной кости и расхождением фрагментов >5 мм
Ошибки при выборе показаний:
• Дифференциальный диагноз патологии сесамовидных костей:
- Разрыв капсулы (первого плюснефалангового сустава)
- Тендинит сухожилий длинного и короткого сгибателей первого пальца
- Сдавление межпальцевого нерва
- Ганглий
- Подагра
- Вальгусная деформация
- Ригидный первый палец
- Метатарзалгия
- Остеоартрит
- Подплюсневый бурсит
- Разрыв подошвенной пластинки
• Фрагменты <3 мм слишком малы для фиксации винтом, поэтому подлежат удалению
• Большинство клинически значимых фрагментаций сесамовидных костей (перелом, ложный сустав, врожденная двудольная сесамовидная кость) происходят поперек длинной оси первой плюсневой кости
• Продольная или множественная фрагментация сесамовидной кости может быть слишком нестабильной для фиксации винтом
Спорные моменты:
• Хирургическое лечение может быть показано в ранние сроки после травмы, особенно у спортсменов высокого уровня (например, бегунов, танцоров)
• Рентгенологически сложно дифференцировать ложный сустав сесамовидной кости и врожденную двудольную сесамовидную кость, однако дифференциальная диагностики при этих состояниях и не нужна, поскольку тактика лечения у них одинаковая
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Клиническое обследование:
• Оценка анатомии и функции стопы:
Факторы риска повреждения сесамовидных костей включают полую стопу, подошвенное сгибание стопы, удлинение или укорочение первого луча и вальгусную деформацию первого пальца
Отек и болезненность в проекции сесамовидной кости
Боль при форсированном тыльном сгибании первого пальца (рис. 1)
- Лучевая диагностика:
• Рутинная рентгенография:
- Рентгенограммы с нагрузкой в прямой, боковой проекциях и проекции по Saltzman
- Рентгенограммы позволяют оценить структурные аномалии голеностопного сустава и стопы, однако диагностическая ценность этого метода в отношении диагностики патологии сесамовидных костей ограничена. Для лучшей визуализации медиальной и латеральной сесамовидных костей используются, соответственно, медиальная и латеральная косые проекции. Аксиальная сесамовидная проекция позволяет увидеть обе сесамовидные кости и сочленение их с головкой первой плюсневой кости, а также оценить число фрагментов сесамовидной кости (рис. 2)
• Компьютерная томография:
- Информативна в отношении дифференциальной диагностики свежих и стрессовых переломов сесамовидной кости с замедленной консолидацией. Также позволяет оценить жизнеспособность фрагмента в случае аваскулярного некроза, провести дифференциальный диагноз между свежим переломом и двудольной сесамовидной костью. В первом случае края фрагментов будут острыми, во втором — сглаженными
• Радиоизотопная сцинтиграфия:
- Рутинно не назначается, однако позволяет диагностировать патологию сесамовидных костей. У 25% физически активных людей в популяции будет отмечаться усиление захвата изотопа без клинической симптоматики со стороны сесамовидных костей
• Магнитно-резонансная томография:
- Позволяет получить дополнительную информацию об окружающих связках и сухожилиях, например, при гиперэкстензионной травме первого ПФС
в) Варианты лечения:
- Тейпирование
- Иммобилизация гипсом на 6-8 недель
- Модификация активности
- Электростимуляция и низкоинтенсивные пульсирующие ультразвуковые волны при ложном суставе:
• Вероятность сращения при свежих переломах, артродезах и ложных суставах аналогична таковой при аналогичных состояниях длинных трубчатых костей, например, большеберцовой
- Костная пластика при ложном суставе:
• При застарелых повреждениях со смещением фрагментов <3 мм
• Дебридмент и костная пластика аутокостью из головки первой плюсневой кости
- Полная или частичная резекция:
• Тотальная резекция сесамовидной кости позволяет в значительной мере купировать болевой синдром и вернуть пациента к нормальной физической активности. Подобная операция описывается в 10-20% случаев вальгусной деформации, варусной деформации первого пальца, ригидного первого пальца и гиперэкстензионной деформации первого пальца. В 50% случаев после этого отмечается слабость первого пальца, в 30% — невозможность приподниматься на носочек
• Частичная сесамоидэктомия может быть показана при значительном смещении фрагмента или диастазе фрагментов двудольной сесамовидной кости
• Чрескожная фиксация или открытая репозиция и внутренняя фиксация
Рисунок 3
г) Хирургическая анатомия:
- В плюснефаланговом суставе человека две сесамовидные кости - медиальная (большеберцовая) и латеральная (малоберцовая). Длина сесамовидных костей составляет 13,5 ± 3 мм. Медиальная сесамовидная кость имеет эллиптическую форму, латеральная более округлая (рис. 3)
- Сесамовидные кости располагаются в толще сухожилий короткого сгибателя первого пальца и участвуют в образовании подошвенной пластинки
- Подошвенная пластинка — это продолжение сухожилия короткого сгибателя первого пальца, соединяющее сесамовидные кости с подошвенной поверхностью проксимальной фаланги
- Тыльная поверхность сесамовидных костей сочленяется с подошвенной поверхностью головки первой плюсневой кости. Суставная поверхность головки плюсневой кости в этой области разделена на две части костным гребешком, обеспечивающим дополнительную стабильность этому комплексу
- Между сесамовидными костями проходит сухожилие длинного сгибателя первого пальца. С сесамовидными костями это сухожилие ничем не связано
- С медиальной и латеральной сесамовидными костями отдельными фиброзными пучками соединяются сухожилия, соответственно, отводящей и приводящей мышц первого пальца
- К латеральной сесамовидной кости прикрепляется поперечная плюсневая связка
- Кровоснабжение сесамовидных костей достаточно скудное и вариабельное. В большинстве случаев кровоснабжение осуществляется со стороны проксимального полюса, поэтому наихудшим кровоснабжением характеризуется дистальный полюс
- Вблизи наружных поверхностей сесамовидных костей проходят первый и второй пальцевые нервы
