Показания для повторной операции с использованием подошвенного доступа при рецидиве межпальцевой невромы
а) Показания:
- Рецидивирующая или сохраняющаяся боль в межплюсневом промежутке после удаления невромы Мортона
- Исключение других причин боли в переднем отделе стопы
- Временное купирование боли после локального введения лидокаина
Ошибки при выборе показаний:
• Вероятность сохранения болевого синдрома в переднем отделе стопы после первичной резекции межпальцевой невромы составляет около 10%
• Необходимо определить причину сохраняющихся болевых ощущений — неадекватная резекция невромы, рецидив невромы или другое не диагностированное ранее состояние
Варианты лечения:
• Однократное введение кортикостероида со стороны тыла стопы
• Использование ортопедической стельки, позволяющей устранить давление на неврому культи нерва
• Использование обуви с широкой носовой частью и с закругленной подошвой
• Физиотерапия с целью десенситизации
• Подошвенные аппликации с лидокаином
• Габапентин или аналогичные препараты
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Пациент будет предъявлять жалобы на боль в области подошвенной поверхности стопы в проекции культи резецированного нерва, обычно во втором или третьем межплюсневом промежутке
- Если боль или болезненность не ограничены одним межплюсневым промежутком или даже одной стопой, диагноз невромы маловероятен
- Поколачивание по нерву может воспроизводить жалобы пациента и вызывать дизестезии в зоне иннервации нерва, однако не обязательно означает, что это и есть истинная причина проблемы. Нередко пациенты отмечают лишь глубокую боль при непосредственном давлении на нерв, причем эта боль достаточно нео-пределенна и может быть вызвана другими причинами
- Важно оценить длину ранее использованного доступа. Был ли этот доступ достаточно проксимальным, чтоб резецировать нерв вне нагружаемой области стопы?
- Исключите подвывих или синовит смежных плюснефаланговых суставов (особенно второго), инфаркт Фрейберга, стрессовый перелом плюсневой кости, метатарзалгию, воспалительны]!или дегенеративный артрит, туннельный синдром предплюсны и комплексный регионарный болевой синдром. Возможно развитие невромы в смежном промежутке, однако бывает такое очень редко
- Введение 0,5 мл лидокаина в зону наибольшей болезненности в области культи нерва должно обеспечить практически полное купирование боли по крайне мере на 1 час. Для введения используйте иглу 25G. Без такого подтверждения диагноза высока вероятность, что ревизионная операция окажется неэффективной
- Рентгенограммы в положении стоя в прямой/боковой и обеих косых проекциях, а также мащитно-резонансная томография назначаются для исключения других состояний. Определенную диагностическую ценность может иметь ультрасонография
в) Хирургическая анатомия:
- Неврома культи будет находиться проксимальней головок плюсневых костей (рис. 1)
