Субъективные методы исследования костно-мышечной системы
Способность врача по возможности полно и точно исследовать сустав является решающей частью диагностического процесса в травматологии и ортопедии. Клиницист должен обладать доскональными знаниями анатомии, биомеханики и кинезиологии, а также понимать структуру, предназначение и ответную реакцию различных тканей. Информация, собранная при осмотре и пальпации, помогает врачу определить, связано ли заболевание, которым страдает пациент, с костно-мышечной системой.
Обследование необходимо проводить в строгой последовательности, которая не должна зависеть от того, обследуется в данный момент плечевой сустав или позвоночник. Для специалиста крайне важно выработать привычку использовать определенную диагностическую последовательность, что позволит достичь наилучшей организации исследования и добиться его наибольшей эффективности, а также избежать случайной потери информации.
а) Осмотр. Осмотр следует начать в приемной прежде, чем пациент осознает, что за ним наблюдают. Можно получить информацию о выраженности боли, испытываемой пациентом, его подвижности, уровне функциональных способностей, положении тела и походке. Необходимо обратить особое внимание на выражение лица пациента и оценить степень имеющегося у него дискомфорта. Наблюдение за пациентом в положении сидя и при вставании позволит оценить его способность к сгибанию и разгибанию туловища. Оценка походки пациента позволит получить информацию о степени опоры на нижние конечности, силе отталкивания, равновесии в положении стоя на одной ноге и темпе ходьбы. Информация, собранная за этот короткий промежуток времени, может быть полезной для понимания общей картины состояния пациента.
Схематичное изображение тела человека.
б) Субъективные методы исследования (анамнез заболевания). Прежде чем начать обследование, пациента следует проводить в отдельное помещение. Он будет чувствовать себя значительно комфортнее, если ему разрешить не раздеваться при проведении данной части обследования. Необходимо уделить пристальное внимание деталям текущего и всех предыдущих приступов заболевания. Пациент заслуживает безраздельного внимания врача и оценит его, даже если обследование займет непродолжительное время. Опытный врач должен внимательно выслушать пациента, направляя беседу в нужное русло. Четкие и прямые вопросы, заданные в определенном порядке, помогут получить необходимую информацию.
Начать беседу следует с выяснения обстоятельств возникновения последнего приступа. Когда начался приступ? Каковы причины его возникновения (травма)? Сохраняется ли выраженность симптомов или усиливается? Важно установить, имели ли место подобные приступы ранее, их причины и время возникновения, продолжительность и обстоятельства их разрешения.
Важно установить, является ли боль постоянной или перемежающейся. Симптомы, проявляющиеся при изменении положения тела, могут иметь механическое происхождение. Если динамика симптомов не зависит от положения тела или активности пациента, они могут быть обусловлены химическими причинами и связаны с выделением активных веществ, которые при достаточной концентрации раздражают нервные окончания. Постоянная боль, интенсивность или характер которой изменяется, рассматривается как перемежающаяся (Cyriax, 1982). Важно определить, что облегчает или усугубляет симптомы, а также их продолжительность. Если боль возникает при физической активности и сохраняется длительное время, ее следует рассматривать как ирритативную (Maitland et al., 2014). Необходимо скорректировать физикальное обследование таким образом, чтобы усугубить симптомы.
Полезно оценить изменения болевых ощущений в течение суток. Отмечает ли пациент улучшение или ухудшение состояния в течение дня? Если утром после пробуждения пациент испытывает тугоподвижность, вполне возможно, что он пользуется недостаточно жестким матрасом, крепко спит в неудобной позе или страдает остеоартритом. Для лучшего понимания восприятия боли пациентом можно использовать опросник McGill Pain Scale (Melzack, 1975) или цифровую шкалу (визуальная шкала боли, 0-10).
Чтобы лучше оценить полученную информацию, полезно использовать схематичное изображение тела, позволяющее регистрировать данные для последующего наблюдения и сравнения. Если обследованная область признана бессимптомной, ее можно отметить на схеме галочкой, означающей, что данная область обследована, однако симптомов не выявлено. Например, если в день первого обследования пациент жалуется на боль в правом тазобедренном суставе, но возвращается через 2 недели с болями в левом тазобедренном суставе, схема позволит быстро уточнить анамнез заболевания.
Необходимо собрать всю информацию, касающуюся области болезненности, а также областей, связанных с другими жалобами пациента. Следует отметить зоны иррадиации боли, области отсутствия чувствительности или парестезии. Это позволит получить наиболее полное представление о заболевании и поможет понять, существует ли взаимосвязь между симптомами, возникшими в различных областях. Например, основные жалобы пациента на боли в пояснице и правом коленном суставе могут быть обусловлены непосредственной связью указанных областей или нет. Возможно, у пациента имеет место корешковая боль в дерматоме L3, но может быть, что причиной травмы, в данном случае, было падение с приземлением на правое колено и одновременной травмой спины. Следует также оценить характер боли (колющая, ноющая). Если пациент жалуется на жгучую боль, ее причиной может быть нервный корешок, тогда как глубокая тупая боль может быть вызвана мышечной дисфункцией.
Типичные вопросы при субъективном обследовании:
1. Какова локализация боли?
2. Как давно Вы испытываете боль?
3. Как боль началась? Возникла ли боль после травмы или появилась неожиданно?
4. Носит ли боль постоянный или перемежающийся характер?
5. Если боль перемежающаяся, после чего она ослабевает или усиливается?
6. Легко ли спровоцировать возникновение боли? Опишите характер боли.
7. Какова интенсивность боли (0-10)?
8. Заставляет ли Вас боль просыпаться по ночам?
9. В каком положении Вы спите?
10. Какова Ваша активность на работе и в свободное время? Какой тип матраса и подушки Вы используете?
11. На скольких подушках Вы спите?
12. Изменяется ли характер боли в течение дня? Беспокоила ли Вас подобная боль ранее?
13. Если «да», какое лечение применялось?
14. Анамнез:
- Детальная оценка состояния органов и систем.
15. Медикаментозное лечение:
- Принимаете ли Вы какие-либо медицинские препараты?
- Какие симптомы облегчает прием лекарственного препарата?
16. Специфические вопросы:
- Специфические вопросы и их значение для каждого сустава обсуждаются в соответствующих отдельных статьях на сайте
в) Доминантный глаз. Для полноценного исследования костно-мышечной системы необходима ее визуальная оценка, которую лучше проводить с учетом особенностей зрения доминантным глазом. Определение доминантного глаза выполняется следующим образом: вытяните обе руки и сложите треугольник между большими и указательными пальцами. Затем выберите удаленный предмет и сориентируйте его в центре треугольника. После этого закройте левый глаз, следя за тем, остается ли предмет на том же месте или смещается. Если предмет остался в центре треугольника, доминирует правый глаз. Процедуру повторяют, закрывая правый глаз. Определение доминантного глаза время от времени необходимо повторять, поскольку особенности зрения могут измениться. Доминантный глаз должен располагаться над центром зоны исследования, что позволит добиться большей точности визуализации (Isaacs и Bookhout et al., 2002).
Видео подготовка к аккредитации - методика сбора жалоб и анамнеза на первичном приеме врача
