Оценка осанки проводится при наблюдении за неподвижным пациентом. Это чрезвычайно важная часть всего процесса обследования. Основываясь на оценке осанки, можно получить значительный объем информации. Нормальная осанка поддерживается сбалансированными, сильными и гибкими мышцами, неповрежденными связками, свободно перемещающимися фасциями, здоровыми и правильно функционирующими суставами, сбалансированным центром тяжести тела и хорошим постуральным тонусом.
Изменения осанки могут быть вызваны нарушениями развития, дегенеративными изменениями суставов, повреждениями костей, нестабильностью суставов, изменением центра тяжести тела, нарушением постурального тонуса или болью. Неправильная осанка создает излишнюю нагрузку и напряжение, вызывая либо чрезмерное адаптивное удлинение, либо укорочение мышц, что в свою очередь приводит к снижению эффективности при выполнении даже самых простых действий. Оценка осанки также поможет лучше понять предрасположенность пациента к перегрузкам или травмам.
Общая оценка костно-мышечной системы позволяет объединить в единое целое структуру и функцию всех суставов. Необходимо понимать, что при удлинении или укорочении мышц симптомы проявляются не сразу. Может пройти несколько лет до того момента, когда чрезмерная нагрузка и перенапряжение приведут к клиническим проявлениям.
В начале обследования пациента просят переодеться в специальное белье, позволяющее обнажить только обследуемые области. Важно, чтобы в помещении было равномерное освещение, не создающее теней. Пациента просят встать в центре комнаты, раздвинув ступни приблизительно на 15 см, что позволит наблюдать за ним спереди, сзади и сбоку. Обратите внимание на то, равномерно ли пациент распределяет вес между нижними конечностями. Большинство специалистов предпочитает, чтобы пациент снял обувь, что позволяет осмотреть его стопы.
Однако если пациент пользуется специальной ортопедической стелькой или ортезом, позвольте ему остаться в обуви или не снимать ортез. Понаблюдайте за пациентом, когда он использует вкладыши и стельки, и без них. Обратите особое внимание на симметричность костных выступов и мышечных контуров, мышечный тонус, признаки защитной фиксации и конфигурацию суставов. Оптимальная, наиболее эффективная осанка является симметричной и сбалансированной. Так как ни у одного человека тело не является полностью симметричным, некоторые вариации допустимы.
Существенные различия могут быть вызваны врожденными или приобретенными изменениями анатомических взаимоотношений, гипо или гипермобильностью отдельных суставов, а также дисфункцией мягких тканей — гипертрофией или атрофиией, повышением тонуса или дряблостью.
Обследование проводится последовательно либо в краниальном, либо в каудальном направлении. В статьях на сайте мы описываем обследование, начинающееся от стоп, руководствуясь предположением, что нижележащие структуры влияют на структуры, которые на них опираются. Полезно сравнить пораженные суставы с суставами на «нормальной», противоположной стороне туловища. Информацию, полученную в ходе обследования, можно быстро зафиксировать на схеме туловища, что упрощает ведение документации и ее последующий анализ.
Вид сзади в норме.
а) Норма осанки сзади. В норме пяточная кость находится в нейтральном положении по отношению к вертикальной оси ахиллова сухожилия. Пальцы стоп должны быть развернуты кнаружи на 8-10°. Медиальные лодыжки должны находиться на одинаковой высоте с обеих сторон. Большеберцовые кости должны быть прямыми и без какого-либо искривления или скручивания. Подколенные ямки должны располагаться на одинаковой высоте, а коленные суставы должны быть вывернуты кнаружи на 13-18°. Большие вертелы и ягодичные складки также должны находиться на одном уровне.
Таз должен быть симметричен относительно продольной оси с одинаковым горизонтальным уровнем расположения задних верхних подвздошных остей. Позвоночник должен быть прямым, без каких-либо боковых искривлений. Лопатки должны располагаться на одном расстоянии от позвоночника, плоско прилегая к грудной клетке. Нижние углы и ости лопаток должны находиться на одинаковой высоте с обеих сторон, как и плечи. При выраженном доминировании одной руки, плечевой сустав на ее стороне располагается ниже противоположного, а тазобедренный сустав — выше (Kendall, 1993). Голова и шея должны быть расположены прямо без какого-либо наклона или ротации.
б) Возможные отклонения от нормы осанки сзади. Начните обследование со стоп пациента. Имеются ли у него признаки плоской или уплощенной стопы и насколько они выражены? Может ли пациент без обуви поставить всю стопу на плоскую поверхность или ему необходима обувь с каблуком из-за экви-нусной деформации стопы? Какова ориентация пяточной кости? Имеется ли избыточное варусное или вальгусное отклонение? Оцените ориентацию ахиллова сухожилия. Обратите внимание также на объем и симметричность икроножных мышц. Отмечается ли атрофия или отечность?
1. Оцените длину ног. Не кажется ли одна большеберцовая кость короче другой? Имеется ли какое-либо искривление или торсия большеберцовых костей?
2. Проверьте ориентацию коленных суставов. Наблюдая за пациентом со спины, можно определить вогнутую, варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Любая из этих деформаций вызовет функциональное укорочение нижней конечности, если только эти деформации не двусторонние. Обратите внимание на высоту расположения головок малоберцовых костей. Разница в высоте может указывать на различную длину голеней.
Вальгусная деформация пяточной кости.
Варусная (а) и вальгусная (б) деформация коленных суставов.
3. Оцените ориентацию тазобедренного сустава. Повышенное сгибание может быть вызвано его сгибательной контрактурой. Для подтверждения этого диагноза необходимо провести пробу Томаса, что позволит определить длину сгибателей бедра. Имеет ли место чрезмерная медиальная или латеральная ротация? Сравните высоту расположения больших вертелов бедренных костей. Различная высота их расположения может быть обусловлена различной длиной бедренных костей.
4. Обследуйте таз. Положите свои руки на гребни подвздошных костей пациента и сравните высоту их расположения относительно друг друга. Если один гребень находится выше другого, это может указывать на торсию таза, структурную аномалию, либо на абсолютное или функциональное укорочение нижней конечности. Пропальпируйте задние верхние подвздошные ости и оцените их взаиморасположение. Несовпадение уровней расположения остей может быть обусловлено ротацией таза, дисфункцией крестцово-подвздошного сочленения или различной длиной нижних конечностей.
Сколиоз.
Кифоз грудного отдела позвоночника.
5. Обследуйте позвоночник. Вначале обратите внимание на мягкие ткани. Определяются ли области защитного сокращения или спазма мышц? Это может указывать на дисфункцию какого-либо сегмента позвоночного столба. Обратите внимание на любую асимметрию складок кожи, позволяющую выявить боковые искривления и скручивание позвоночника. Оцените ориентацию остистых отростков. Отмечается ли у пациента сколиоз или кифоз? При сколиозе обратите внимание на грудную клетку, степень ее ротации и наличие каких-либо боковых выпячиваний. Симметрично ли расположение ребер в передне-задней и в боковой проекциях? Может ли пациент стоять прямо? Нагибается ли он вперед или набок?
6. Обследуйте лопатки. Располагаются ли они на равном расстоянии от позвоночника? Одинакова ли высота их стояния? Нет ли чрезмерного их отведения или приведения. Не определяются ли признаки крыловидной лопатки? Это может быть вызвано слабостью передней зубчатой мышцы или параличом длинного грудного нерва. Определяется ли признаки болезни Шпренгеля? Оцените выраженность брюшек подостной и надостной мышц, а также большой и малой круглых мышц над лопаткой. Определяются ли признаки их атрофии? Дисфункциональная атрофия надостной и подостной мышц может развиться после травмы ротаторной манжеты. Оцените относительную высоту и расположение плечевых суставов. Обратите внимание на верхнюю порцию трапециевидной мышцы и отметьте любые признаки гипертрофии или атрофии.
Отведенная лопатка.
Крыловидная лопатка.
Болезнь Шпренгеля.
7. Обследуйте верхние конечности. Одинаково ли положение обеих рук? Не отведена ли одна рука дальше от туловища, чем другая? Не отмечается ли внутренняя или наружная ротация с одной стороны? Это может быть обусловлено укорочением или дисбалансом мышц, а также ограничением движения фасций.
8. Оцените положение головы и шеи. Отмечается ли какое-либо смещение головы кпереди относительно туловища, ее поворот или наклон набок? Может ли пациент удерживать голову прямо, противодействуя ее собственной тяжести?
9. Положение сидя. Осмотрите пациента в положении сидя, расположившись стоя позади него. Отметьте отличия ориентации головы, шеи, туловища и таза, которые могут быть связаны с нарушением функции нижних конечностей. У некоторых пациентов осанка в положении сидя может быть гораздо лучше за счет устранения аномального влияния нижних конечностей при функциональной разнице длины конечностей или мышечном дисбалансе.
