Тесты на сопротивление в голеностопном суставе и стопе
Сила мышц голеностопного сустава исследуется при подошвенном и тыльном сгибании стопы. Инверсия и эверсия стопы исследуются при движениях в подтаранном суставе. Также определяется сила сгибания и разгибания пальцев.
При исследовании силы мышц стопы и голени важно выявить признаки мышечного замещения. Обратите внимание на чрезмерные инверсию, эверсию, подошвенное или тыльное сгибание переднего отдела стопы. При исследовании голеностопного сустава необходимо наблюдать за движениями пальцев. Компенсируя слабость мышц голени, пациент может задействовать сгибатели и разгибатели пальцев.
Рисунок 2. Исследование подошвенного сгибания в голеностопном суставе.
Рисунок 3. Исследование подошвенного сгибания при устранении силы тяжести.
а) Подошвенное сгибание в голеностопном суставе. Основными мышцами, осуществляющими сгибание в голеностопном суставе, являются икроножная и камбаловидная (рис. 1). Дополнительными мышцами, которые помогают в этом движении основным, служат задняя большеберцовая, длинная и короткая малоберцовые мышцы, сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев и подошвенные мышцы.
Все подошвенные сгибатели голеностопного сустава проходят позади него. Чрезмерное сгибание пальцев стопы при попытке выполнить сгибание в голеностопном суставе происходит в результате компенсаторного участия длинных сгибателей пальцев. Избыточная инверсия при подошвенном сгибании является следствием подключения задней большеберцовой мышцы, а избыточная эверсия — длинной малоберцовой мышцы. Важно помнить об этом в случае, когда пациент не способен выполнить нормальное подошвенное сгибание в положении стоя из-за слабости задних мышц голени.
• Положение пациента: стоя на обследуемой стопе (рис. 2).
• Тест на сопротивление: попросите пациента встать на пальцы. Сопротивление обеспечивается за счет веса тела пациента.
Проверка подошвенного сгибания в голеностопном суставе при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента лежа на боку и нейтральном положении голеностопного сустава. Пациент пытается выполнить подошвенное сгибание стопы. Отметьте, не компенсирует ли он это движение за счет мышц, выполняющих инверсию и эверсию в подтаранном суставе, либо за счет мышц-сгибателей пальцев (рис. 3). Болезненное подошвенное сгибание при сопротивлении может быть связано с тендинитом ахиллова сухожилия, либо с растяжением икроножной или камбаловидной мышц. Боль позади пятки во время подошвенного сгибания при оказании сопротивления может быть следствием ретрокальканеального бурсита.
Слабость подошвенного сгибания приводит к нарушению походки, а также трудностям при подъеме по лестнице и прыжках. Деформация коленного сустава в виде переразгибания и деформация пяточной кости могут выявляться при параличе.
Рисунок 4. Тыльное сгибание в голеностопном суставе.
Рисунок 5. Исследование тыльного сгибания.
Рисунок 6. Исследование тыльного сгибания при устранении силы тяжести.
б) Тыльное сгибание в голеностопном суставе. Основной мышцей, отвечающей за тыльное сгибание в голеностопном суставе, является передняя большеберцовая мышца (рис. 4). Вследствие ее прикрепления медиальнее продольной оси подтаранного сустава, мышца также осуществляет инверсию стопы. Этой мышце помогают длинные разгибатели пальцев.
• Положение пациента: сидя, ноги свешены с края стола, коленные суставы согнуты на 90° (рис. 5).
• Тест на сопротивление: поддерживайте ногу пациента своей рукой и прикладывайте к среднему отделу стопы направленную вниз эверсионную силу, оказывая сопротивление попыткам пациента выполнить тыльное сгибание в голеностопном суставе и инверсию стопы. Тыльное сгибание можно также оценить, если попросить пациента походить на пятках, оторвав пальцы от пола.
Оценка тыльного сгибания при устранении силы тяжести проводится в положении пациента лежа на боку. Попросите его выполнить тыльное сгибание в голеностопном суставе. Понаблюдайте за пациентом, не компенсирует ли он выполнение этого движения за счет длинных разгибателей пальцев. При попытке замещения, можно отметить сгибание пальцев стопы (рис. 6).
Болезненное тыльное сгибание в передней большеберцовой области при сопротивлении может наблюдаться при «расколотой голени» в месте прикрепления передней большеберцовой мышцы к большеберцовой кости или переднем компартмент-синдроме.
Слабость подошвенного сгибания приводит к развитию отвислой стопы и петушиной походке. Результатом может быть эквинусная деформация стопы (например, при парезе малоберцового нерва).
Рисунок 7. Мышцы, осуществляющие инверсию стопы.
Рисунок 8. Исследование субтаранной инверсии.
Рисунок 9. Исследование субтаранной инверсии при устранении силы тяжести.
в) Подтаранная инверсия. Инверсия стопы в основном осуществляется за счет сокращения задней большеберцовой мышцы (рис. 7). Вспомогательными мышцами являются длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца.
• Положение пациента: лежа на боку, голеностопный сустав в положении легкого подошвенного сгибания (рис. 8).
• Тест на сопротивление: одной рукой стабилизируйте нижний отдел голени пациента, другую руку положите на медиальный край переднего отдела его стопы. Оказывайте давление на передний отдел стопы по мере того, как пациент пытается выполнить инверсию стопы.
Оценка инверсии стопы при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента лежа на спине. Пациент пытается выполнить инверсию стопы в пределах нормальной амплитуды движений. Понаблюдайте, не происходит ли во время этого движения его замещение сокращением длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, поскольку пальцы могут сгибаться при попытке преодолеть слабость задней большеберцовой мышцы (рис. 9).
Слабость инверсии стопы приводит к пронации, либо вальгусной деформации стопы, а также ослаблению поддержки продольной подошвенной арки.
Болезненная инверсия стопы при сопротивлении может быть следствием тендинита в месте прикрепления задней большеберцовой мышцы на медиальной поверхности большеберцовой кости. Боль может также указывать на наличие тендинита кзади от медиальной лодыжки в месте прикрепления задней большеберцовой мышцы или длинного сгибателя большого пальца.
Рисунок 10. Мышцы, осуществляющие эверсию стопы.
Рисунок 11. Исследование подтаранной эверсии.
Рисунок 12. Исследование подтаранной эверсии при устранении силы тяжести.
г) Подтаранная эверсия. Эверсия стопы выполняется длинной и короткой малоберцовыми мышцами (рис. 10). Им содействуют длинный разгибатель пальцев и третья малоберцовая мышца.
• Положение пациента: лежа на боку, голеностопный сустав в нейтральном положении (рис. 11).
• Тест на сопротивление: одной рукой стабилизируйте голень пациента, другой рукой оказывайте направленное вниз давление на латеральный край стопы. Попросите пациента приподнять латеральный край стопы. Этот тест является наиболее специфичным для короткой малоберцовой мышцы.
Оценка эверсии стопы при устранении силы тяжести выполняется в положении пациента лежа на спине. Пациент пытается выполнить эверсию стопы в пределах нормальной амплитуды движений. Следите за разгибанием пальцев, поскольку оно является признаком замещения движения (рис. 12).
Болезненная эверсия стопы при сопротивлении может быть следствием тендинита задних малоберцовых сухожилий либо в области голеностопного сустава, либо в месте прикрепления мышц на малоберцовой кости. Растяжение связок голеностопного сустава при инверсии может привести к растягиванию или разрыву малоберцовых сухожилий и болезненной эверсии стопы при оказании сопротивления. При смещении сухожилий кпереди над латеральной лодыжкой можно услышать щелчок.
Слабость эверсии стопы может привести к варусному положению стопы и снизить стабильность латерального отдела голеностопного сустава.
Рисунок 13. Сгибатели пальцев.
Рисунок 14. Исследование сгибания пальцев.
д) Сгибание пальцев. Сгибателями пальцев являются длинный и короткий сгибатели большого пальца, а также длинный и короткий сгибатели пальцев стопы (рис. 13).
• Положение пациента: лежа на спине (рис. 14).
• Тест на сопротивление: оказывайте направленное кверху давление на подушечки пальцев стопы, пока пациент пытается их согнуть. Сгибатели большого пальца можно исследовать отдельно. Неспособность согнуть дистальные фаланги обусловлена дисфункцией длинных сгибателей.
Рисунок 15. Разгибатели пальцев.
Рисунок 16. Исследование разгибания пальцев.
Рисунок 17. Исследование разгибания большого пальца длинной мышцей, разгибающей большой палец.
е) Разгибание пальцев. Разгибание пальцев стопы обеспечивается коротким и длинным разгибателями большого пальца, а также коротким и длинным разгибателями пальцев (рис. 15).
Положение пациента: лежа на спине (рис. 16 и 17).
• Тест на сопротивление: оказывайте направленное книзу давление на дистальную фалангу большого пальца по мере того, как пациент пытается разогнуть свой палец. Одновременно можно оказывать сопротивление и на средние фаланги других пальцев, что позволит исследовать функцию длинного и короткого разгибателей пальцев. Слабость разгибания пальцев может снизить силу тыльного сгибания в голеностопном суставе и привести к эверсии стопы. Ходьба босиком небезопасна, поскольку увеличивается риск падения из-за подгибания пальцев под стопу.
