Как было сказано выше, оценка нарушенной походки требует познаний в области нормальной биомеханики. Нарушения возникают в результате болей, слабости, изменения амплитуды движений, разницы в длине ног. Эти факторы могут действовать как по отдельности, так и совместно. Например, слабость мышц может привести к болям в суставе, нормальная амплитуда движений в котором будет утрачена. При этом боль, слабость, нарушение амплитуды движения и относительное укорочение конечности отмечаются в пределах одной анатомической области, что приводит к характерному нарушению походки. Некоторые из этих нарушений были рассмотрены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Нарушения походки на фоне заболевания центральной нервной системы или в результате травмы, такие как спастическая и атаксическая походка, а также походка больных с болезнью Паркинсона, здесь не описываются.
Ключевым моментом при исследовании походки является способность оценить симметрию движений. Следует понаблюдать за пациентом, когда он преодолевает определенное расстояние. Иногда необходимо проследить, как пациент идет по длинному коридору или по улице. В кабинете для осмотра незначительные нарушения не будут очевидными. Пациент постарается ходить иначе, когда демонстрирует свою походку Вам. Если возможно, понаблюдайте за пациентом исподволь, когда он вовсе не осознает этого.
При оценке плавности и амплитуды движения стопу, голеностопный, коленный и тазобедренный суставы необходимо исследовать по отдельности. Приведенные ниже примеры иллюстрируют, как боль, слабость, нарушение амплитуды движений и разница длины нижних конечностей влияют на симметрию движений в стопе, голеностопном, коленном и тазобедренном суставах (таблица ниже).
а) Стопа и голеностопный сустав:
Рисунок 1. Анталгическая походка, обусловленная болью в большом пальце или стопе, приводит к уменьшению продолжительности фазы опоры.
1. Анталгическая походка. Пациент с болями в стопе или голеностопном суставе будет прилагать усилия, чтобы избежать весовой нагрузки на болезненную область. Например, если при подагре болезненность появляется в первом пястно-фаланговом суставе, то пациент старается не разгибать этот сустав и проводит отталкивание плоской стопой с переносом веса тела на задний отдел стопы. При этом продолжительность фазы опоры на болезненную стопу сократится, что приведет к асимметричному ритму походки (рис. 1).
Рисунок 2. Слабость тыльного сгибания приводит к петушинной походке с усилением сгибания в тазобедренном и коленном суставах, что необходимо для клиренса пальцев во время фазы переноса.
Рисунок 3. После удара пяткой при слабости тыльного сгибания стопы, передней отдел стопы шлепает по поверхности пола.
2. Слабость. Слабость тыльных сгибателей стопы при поражении малоберцового нерва может привести к «свисающей стопе» или «петушиной» («манежной») - походке. Неспособность выполнить тыльное сгибание стопы в фазе переноса веса тела приведет к контакту пальцев стопы с поверхностью. Чтобы избежать этого, пациент будет сильнее сгибать тазобедренный и коленный суставы, как будто он поднимается по лестнице, так чтобы стопа не задевала пол в фазу переноса (рис. 2). Такой тип походки называется петушиной (манежной) походкой.
Эксцентричное тыльное сгибание стопы возникает также при переносе веса тела с пятки на передний отдел стопы после удара пяткой. Слабость тыльных сгибателей стопы приводит к шлепанью стопой об пол после удара пяткой («шлепок стопой», «шлепающая стопа») (рис. 3).
Рисунок 5. При эквинусной деформации стопа контактирует с полом не пяткой, а подушечками пальцев.
Рисунок 6. Эквинусная деформация стопы приводит к относительному удлинению конечности, и пациент должен будет совершать круговые движения в тазобедренном суставе, чтобы пронести стопу над полом.
Рисунок 7. При относительном удлинении конечности при эквинусной деформации пациент переносит стопу над полом, приподнимая таз.
3. Нарушение амплитуды движений. Если голеностопный сустав не способен к тыльному сгибанию, как при эквинусной деформации (рис. 4), то при каждом шаге пациент будет ставить стопу на головки плюсневых костей. Такое нарушение походки называется первичным пальцевым ударом (рис. 5). Из-за этого место приложения действия силы расположено далеко кпереди от коленного сустава, что вызывает его переразгибание. Поэтому, в результате эквинусной деформации у пациента может развиться рекурвация колена. Так же, как и при отвислой стопе, пациенту будет трудно предотвратить контакт пальцев с поверхностью опоры в фазу переноса веса тела.
Следовательно, он вынужден поднимать стопу кверху либо за счет увеличения сгибания в коленном и тазобедренном суставах, как при петушиной походке, совершая при этом круговое движение в тазобедренном суставе (рис. 6), либо приподнимая ногу за счет движения таза кверху (рис. 7). Описанные приемы эффективно укорачивают ногу и обеспечивают достаточный отрыв пальцев от поверхности опоры во время фазы переноса.
б) Коленный сустав:
1. Анталгическая походка. Пациент с болью в коленном суставе при ходьбе постарается уменьшить весовую нагрузку на болезненную сторону. Также сократится продолжительность фазы опоры на эту сторону. При наличии выпота в полости сустава пациент попытается удерживать коленный сустав в положении сгибания. Если удерживать коленный сустав в состоянии разгибания, ему пришлось бы совершать круговые движения в тазобедренном суставе или приподнимать ногу за счет смещения таза кверху, чтобы избежать контакта с поверхностью опоры в фазе переноса веса тела. Удар пяткой болезненен и пациент постарается избежать такого контакта.
Рисунок 8. Пациент может компенсировать слабость четыреглавой мышцы за счет отведения бедра назад после удара пяткой.
2. Слабость. У пациентов, перенесших полиомиелит, часто встречается слабость четырехглавой мышцы, при которой развивается нарушение походки, проявляющееся переразгибанием коленного сустава после удара пяткой. Чтобы создать момент разгибания, пациент вынужден удерживать вес кпереди от коленного сустава. Это достигается за счет наклона туловища вперед после удара пяткой. Пациент также может пытаться разогнуть коленный сустав, отводя бедро назад после контакта пяткой (рис. 8). Слабость четырехглавой мышцы вызывает перерастяжение задней капсулы коленного сустава, что приводит к рекурвации колена.
3. Нарушение амплитуды движений. Неспособность к полному разгибанию коленного сустава приводит к функциональному укорочению нижней конечности. В фазе переноса веса тела пациент должен будет приподнимать туловище на здоровой стороне, опираясь на больную сторону, что может достигаться за счет смещения таза кверху или кругового движения в тазобедренном суставе на здоровой стороне. Стараясь уменьшить весовую нагрузку на пораженную сторону, пациент будет ходить на подъеме свода стопы (первичный удар пальцами).
в) Тазобедренный сустав:
Рисунок 9. Походка Тренделенбурга характеризуется наклоном туловища в сторону тазобедренного сустава во время фазы опоры, что позволяет компенсировать слабость отводящх мышц бедра. Такую походку можно отметить также при болезненности в тазобедренном суставе, при этом длительность фазы опоры заметно снижается.
1. Анталгическая походка. Пациент с болями в тазобедренном суставе, например, при остеоартрозе, будет прилагать усилия для уменьшения продолжительности весовой нагрузки на больную сторону. Во время весовой нагрузки его туловище отклоняется кнаружи от тазобедренного сустава. Это объясняется попыткой уменьшить компрессионные силы отводящих мышц тазобедренного сустава. Такая походка известна как «компенсаторная походка Тренделенбурга» или «шаткая походка» (рис. 9). Во время фазы переноса бедро удерживается в расслабленном положении наружной ротации. Пациент старается избегать удара пяткой.
Рисунок 10. Некомпенсирующая походка Тренделенбурга характеризуется приведением бедра, которое проявляется отклонением туловища, испытывающего весовую нагрузку во время фазы опоры. Это приводит к слабости отводящих мышц.
2. Слабость. Слабость отводящих мышц бедра, часто наблюдаемая у пациентов после полиомиелита, приводит к формированию походки Тренделенбурга, характеризующейся отведением бедра в фазе опоры. Создается впечатление, что пациент во время весовой нагрузки отклоняет туловище вбок — в сторону, противоположную слабому тазобедренному суставу (рис. 10).
Некоторые пациенты могут компенсировать это положение, отклоняя туловище в сторону опорного бедра (компенсаторная походка Тренделенбурга). Такая походка развивается в результате слабости отводящих мышц бедра или болезненности в тазобедренном суставе. Определить причину такой походки можно, оценив продолжительность фазы опоры на больную ногу. При болезненной походке продолжительность фазы опоры будет значительно снижена. Напротив, мышечная слабость оказывает меньшее влияние на длительность фазы опоры.
Слабость разгибателей бедра, которая часто наблюдается при миопатиях, приводит к откидыванию туловища назад при каждом ударе пяткой, когда в норме разгибатели бедра должны развивать наибольшее усилие.
3. Нарушение амплитуды движений. Потеря разгибания в тазобедренном суставе, например, из-за контрактуры сгибателей бедра, приведет к функциональному укорочению конечности. Из-за необходимости удерживать прямое положение туловища будет увеличиваться поясничный лордоз. Чтобы увеличить функциональную длину конечности, пациент может ходить с подошвенным сгибанием стопы на укороченной стороне. В конце фазы опоры, когда в норме бедро разгибается, на противоположной стороне будет отмечаться увеличение сгибания в коленном суставе.
4. Разница в длине ног. Разница в длине ног может быть абсолютной или относительной. Абсолютная разница является результатом удлинения или укорочения конечности вследствие травмы или заболевания. Например, перелом бедренной кости, который срастается в положении ее укорочения, приведет к абсолютному укорочению конечности. Слишком длинный бедренный компонент эндопротеза приведет к абсолютному удлинению конечности.
Относительная разница в длине ног возникает из-за постуральных нарушений, таких как сколиоз, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, контрактуры суставов, варусные и вальгусные деформации, а также нейромышечные заболевания. Например, сгибательная контрактура тазобедренного или коленного суставов приводит к относительному укорочению конечности. Эквинусная деформация послужит причиной относительного удлинения конечности.
Если разница в длине ног превышает 4-5 см, пациент попытается «удлинить» короткую конечность, опираясь на подушечки пальцев. Когда короткая конечность находится в фазе опоры, пациент должен выполнить перенос более длинной ноги таким образом, чтобы не задеть пол пальцами стопы. Для этого он использует круговое движение конечности или приподнимает таз на стороне переноса (см. рис. 6 и 7). Когда разница длины ног меньше 4 см, пациент будет опускать таз на пораженной стороне, чтобы достичь функционального удлинения короткой конечности. Это сопровождается снижением высоты расположения плеча на той же стороне.
г) Клинический пример острого компартмент-синдрома при ригидности мышц голени:
1. Анамнез. Мужчина 20 лет, марафонец, обратился с жалобами на боль в правой ноге, длящуюся в течение двух недель. Первоначально пациент мог терпеть ее, но теперь она не позволяет ему продолжать занятия бегом. В анамнезе травм не было. В прошлом у пациента было растяжение задней группы мышц бедра.
2. Физикальное исследование. Мужчина правильного телосложения, нормального питания, с нормальным мышечным статусом. Мышечная сила — 5/5 по всей длине нижней конечности. При пальпации болезненности не выявлено. Определяется ограничение тыльного сгибания в правом голеностопном суставе до 0° и подъема выпрямленной правой ноги до 50°. Амплитуда других движений в пределах нормы. Подвижность голеностопного и коленного сустава в норме.
1) Пациент с выраженной тенденцией к недостаточной костно-мышечной пластичности.
2) «Хороший мышечный статус», подразумевающий наследственную предрасположенность к снижению пластичности костно-мышечной системы.
3) Ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе также указывает на недостаток гибкости.
В результате этого, передняя большеберцовая мышца должна не только противодействовать силе тяжести при активном тыльном сгибании в голеностопном суставе во время каждого большого шага, но также и преодолевать сопротивление плотных мышц голени, препятствующих нормальному тыльному сгибанию в голеностопном суставе. Это служит предрасполагающим фактором к тому, что пациент будет страдать от «перегрузки» мышц передней группы.
