Необходимо исследовать сгибание, разгибание, отведение и приведение второго-пятого пальцев. Функцию поверхностного и глубокого сгибателей пальцев следует оценивать отдельно.
Особое внимание должно уделяться большому пальцу и его движениям — сгибанию, разгибанию, отведению, приведению и противопоставлению.
Рисунок 1. Глубокий сгибатель пальцев. Обратите внимание, что указательный и средний пальцы иннервируются срединным нервом, а безымянный палец и мизинец—локтевым нервом.
а) Сгибание в дистальном межфаланговом суставе. Глубокий сгибатель пальцев является длинной мышцей, сгибающей пальцы (рис. 1). Это единственная мышца, которая сгибает дистальный межфаланговый сустав. Она также участвует в сгибании запястья и проксимальных суставов пальцев. Обратите внимание, что порции глубокого сгибателя пальцев, идущие к указательному и среднему пальцам, иннервируется срединным нервом. Порции глубокого сгибателя для безымянного пальца и мизинцу иннервируется локтевым нервом.
• Положение пациента: сидя.
Рисунок 2. Исследование сгибания в дистальных межфаланговых суставах.
Рисунок 3. Триггерные зоны на пальцах кисти а) Анатомия сухожилий сгибателей, их оболочки и кольцевидные связки, б) Во время сгибания пальца оболочки сухожилий проходят под связкой, в) Узелок под кольцевидной связкой, г) После сгибания пальца разгибание невозможно, поскольку узелок не может пройти под кольцевидной связкой.
• Тест на сопротивление: каждый палец, удерживаемый кистью Вашей руки, оценивается по отдельности. Попросите пациента согнуть дистальную фалангу при одновременном оказании сопротивления со стороны ладонной поверхности пальца на его подушечку (рис. 2).
Боль в области пястно-фалангового сустава, вызванная отечностью, может возникать при теносиновите сгибателя и стать причиной «триггерного» пальца. По ходу сухожилия сгибателя в областях, охваченных воспалением, может ощущаться щелканье. При этом пациент утрачивает способность разогнуть палец самостоятельно из-за феномена шарового клапана (рис. 3).
Рисунок 4. Поверхностный сгибатель пальцев. Эта мышца иннервируется только срединным нервом.
б) Сгибание в проксимальном межфаланговом суставе. Поверхностный сгибатель пальцев прикрепляется к средней фаланге пальца и сгибает проксимальный межфаланговый и пястно-фаланговый суставы, а также запястье (рис. 4). Глубокий сгибатель пальцев помогает осуществлять это движение.
• Положение пациента: сидя.
Рисунок 5. Исследование сгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
Рисунок 6. Исследование сгибания в проксимальном межфаланговом суставе при участии только поверхностного сгибателя пальцев.
• Тест на сопротивление: целью исследования является изоляция поверхностного сгибателя пальцев. Этого можно добиться за счет стабилизации пястно-фалангового сустава одной рукой во время сгибания пациентом проксимального межфалангового сустава, с одновременным удержанием дистального межфалангового сустава в состоянии разгибания. Приложите сопротивление к ладонной поверхности средней фаланги (рис. 5).
Этот тест можно также выполнить при гиперразгибании всех пальцев пациента за исключением большого и обследуемого пальцев. Из-за особого положения глубокого сгибателя пальцев, в сгибании обследуемого пальца будет участвовать только поверхностный сгибатель пальцев (рис. 6).
Слабость сгибания пальцев приводит с неспособности захватывать и удерживать предметы.
в) Разгибание пальцев. Разгибателями пястно-фаланговых суставов являются разгибатель пальцев, разгибатель указательного пальца и разгибатель мизинца (рис. 7). Межфаланговые суставы разгибаются с помощью червеобразных и межкостных мышц. Разгибатели пальцев также помогают в разгибании запястья.
• Положение пациента: сидя. Предплечье лежит на столе в положении пронации.
Рисунок 8. Исследование разгибания в пястно-фаланговом суставе.
• Тест на сопротивление. Попросите пациента разогнуть пальцы в пястно-фаланговых суставах. Окажите сопротивление этому движению с тыльной стороны проксимальных фаланг (рис. 8). Слабость разгибания пальцев приводит к тому, что пальцы остаются согнутыми в пястно-фаланговых суставах. Таким же образом может быть выявлена относительная слабость сгибания запястья.
Рисунок 9. Межкостные ладонные мышцы.
Рисунок 10. Тыльные межкостные мышцы.
Рисунок 11. В норме при согнутом положении кисти все пальцы направлены на бугорок ладьевидной кости.
Рисунок 12. Незавершенная ротация из-за перелома четвертой проксимальной фаланги приводит к наложению одного пальца на другой при сгибании.
г) Межкостные мышцы. Считается, что основная функция межкостных мышц заключается в отведении и приведении вто-рого-пятого пальцев. Ладонные межкостные мышцы приводят пальцы (рис. 9, а тыльные межкостные мышцы их отводят (рис. 10).
Отведение и приведение пальцев обеспечивают дополнительную силу кистевого захвата. Важная функция межкостных мышц — сгибание и ротация проксимальной фаланги. Обратите внимание, что при сжимании пальцев кисти, четыре из них направлены на бугорок ладьевидной кости (рис. 11). Это происходит из-за согласованной работы межкостных мышц. Точная работа этих мышц необходима и при ротации пальцев по мере их разгибания. Слабость или контрактура межкостных мышц нарушают нормальное функционирование кисти.
Ротационное выравнивание пястных и проксимальных фаланг после перелома чрезвычайно важно для сохранения нормальной функции смежных межкостных мышц. Нарушение выравнивания после перелома может привести к наложению пальцев друг на друга при сжатии кисти в кулак (рис. 12).
• Положение пациента: сидя; предплечье в положении пронации.
Рисунок 13. Исследование приведения пальцев.
Рисунок 14. Исследование отведения пальцев.
• Тест на сопротивление: для исследования ладонных межкостных мышц врач пытается отвести пальцы, оказывая сопротивление их привидению пациентом (рис. 13). При выполнении исследования тыльных межкостных мышц пациент разводит пальцы, сопротивляясь Вашей попытке привести пальцы (рис. 14).
д) Большой палец:
Рисунок 15. Длинный сгибатель большого пальца.
Рисунок 16. Короткий сгибатель большого пальца. Поверхностная головка этой мышцы иннервируется срединным нервом, а глубокая головка — локтевым нервом.
1. Сгибание. Сгибателями большого пальца являются длинный и короткий сгибатели большого пальца (рис. 15 и 16). Длинный сгибатель большого пальца также участвует в сгибании запястья.
• Положение пациента: сидя; запястье в положении супинации, кисть расслаблена.
Рисунок 17. Исследование сгибания в межфаланговом суставе большого пальца.
Рисунок 18. Исследование сгибания в пястно-фаланговом суставе большого пальца.
• Тест на сопротивление: при проверке длинного сгибателя большой палец пациента удерживается с ладонной стороны, тогда как пациент пытается согнуть межфаланговый сустав этого пальца (рис. 17). При оценке короткого сгибателя большого пальца давление оказывается на проксимальную фалангу большого пальца, в то время как пациент пытается согнуть большой палец, без сгибания в межфаланговом суставе (рис. 18).
Болезненное сгибание большого пальца при сопротивлении в некоторых случаях может быть обусловлено теносиновитом.
Слабость короткого сгибателя большого пальца приводит к ослаблению силы захвата. Слабость длинного сгибателя большого пальца приводит к затруднениям при захвате карандаша или других мелких предметов.
Рисунок 19. Длинный разгибатель большого пальца.
Рисунок 20. Короткий разгибатель большого пальца. Обратите внимание, что сухожилие мышцы огибает шиловидный отросток лучевой кости. В этом месте нередко развивается теносиновит, известный как синдром де Кервена.
2. Разгибание. Разгибание большого пальца осуществляется длинным и коротким разгибатели этого пальца (рис. 19 и 20).
• Положение пациента: сидя; предплечье в положении супинации, запястье в нейтральном положении.
Рисунок 21. Исследование разгибания в пястно-фаланговом суставе большого пальца.
Рисунок 22. Исследование разгибания в межфаланговом суставе большого пальца.
• Тест на сопротивление: поддерживая кисть пациента своей рукой, оказывайте сопротивление движению большого пальца от указательного пальца. Чтобы оценить короткий разгибатель большого пальца, оказывайте сопротивление движению проксимальной фаланги. Для оценки длинного разгибателя большого пальца должно быть оказано сопротивление движению дистальной фаланги (рис. 21 и 22).
Болезненное разгибание большого пальца может быть обусловлено теносиновитом в области запястья, где короткий разгибатель большого пальца пересекает шиловидный отросток лучевой кости.
Рисунок А. Проба Финкельштейна позволяет диагностировать теносиновит сухожилий короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти.
Это состояние называется синдромом де Кервена (de Quervain). Может быть также выявлен сопутствующий теносиновит сухожилия мышцы, отводящей большой палец (см. рис. А).
Слабость разгибания большого пальца приводит к его сгибательной деформации.
Рисунок 23. Длинная мышца, отводящая большой палец. Сухожилие огибает шиловидный отросток лучевой кости и в этом месте часто поражается теносиновитом при синдроме де Кервена.
Рисунок 24. Короткая мышца, отводящая большой палец.
3. Отведение. Мышцами, отводящими большой палец, являются длинная мышца, отводящая большой палец кисти, иннервируемая лучевым нервом (рис. 23), и короткая мышца, отводящая большой палец кисти, иннервируемая срединным нервом (рис. 24).
• Положение пациента: сидя; предплечье в положении супинации, запястье — в нейтральном положении.
Рисунок 25. Исследование отведения в запястно-пястном суставе большого пальца.
Рисунок 26. Исследование отведения в пястно-фаланговом суставе большого пальца. При карпальном туннельном синдроме короткая мышца, отводящая большой палец, ослабевает.
• Тест на сопротивление: при исследовании длинной мышцы, отводящей большой палец, оказывайте сопротивление отведению первой пястной кости, надавливая на нее с ладонной стороны и препятствуя попытке пациента поднять большой палец. Другой рукой поддерживайте кисть и запястье пациента снизу (рис. 25). При проведении оценки короткой отводящей мышцы оказывайте давление на лучевую поверхность проксимальной фаланги большого пальца, сопротивляясь попытке пациента отвести большой палец (рис. 26).
Болезненное отведение первой пястной кости может быть обусловлено синдромом де Кервена (de Quervain). При этом синдроме поражается сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, в месте ее контакта с шиловидным отростком лучевой кости (см. рис. А).
Слабость отведения большого пальца приводит к неспособности пациента захватить крупный предмет, так как движение большого пальца от кисти отсутствует. Слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, проявляется при прогрессировании карпального туннельного синдрома.
Рисунок 27. Мышца, приводящая большой палец.
4. Приведение. Приведение большого пальца осуществляется мышцей, приводящей большой палец (рис. 27). Этой мышце помогает глубокая головка короткого сгибателя большого пальца. Обе эти мышцы иннервируются локтевым нервом.
• Положение пациента: сидя.
Рисунок 28. Исследование приведения большого пальца.
Рисунок 29. Симптом Фромена (Froment). Пациент сгибает межфаланговый сустав большого пальца, чтобы компенсировать слабость мышцы, приводящей большой палец, обусловленную повреждением локтевого нерва.
• Тест на сопротивление: положите указательный и средний пальцы на первый межпальцевой промежуток кисти пациента. Попросите пациента прижать Ваши пальцы к его ладони большим пальцем и попытайтесь отвести большой палец пациента (рис. 28).
Слабость приведения большого пальца не позволит пациенту сжать кулак достаточно сильно.
Чтобы выявить симптом Фромана (Froment), попросите пациента зажать лист бумаги между большим пальцем и лучевой стороной указательного пальца. Попытайтесь вытянуть бумагу — если мышца, приводящая большой палец, слабая, пациент будет стараться сгибать межфалановый сустав большого пальца, пытаясь тем самым компенсировать слабость мышцы и приводя большой палец за счет сокращения длинного сгибателя большого пальца (рис. 29).
Рисунок 30. Исследование противопоставления большого пальца и мизинца.
5. Противопоставление большого пальца и мизинца. Мышцами, ответственными за противопоставление, являются мышца, противопоставляющая большой палец и мышца, противопоставляющая мизинец (рис. 30). Эти мышцы иннервируются срединным и локтевым нервами, соответственно.
• Положение пациента: сидя.
Рисунок 31. Исследование противопоставления большого пальца и мизинца.
• Тест на сопротивление: пациент пытается соединить вместе ладонные поверхности кончиков большого пальца и мизинца. Приложите сопротивление к ладонной стороне первой и пятой пястных костей, как будто пытаетесь их раздвинуть (рис. 31). Мышцы можно оценить по отдельности, что позволит определить силу каждой из них. Помните, что пациент может попытаться согнуть большой палец с помощью длинного и короткого сгибателя большого пальца. Противопоставление возникает, когда большой палец отходит от ладони.
Слабость противопоставления большого пальца и мизинца приводит к неспособности крепко удерживать карандаш и захватывать различные предметы.
