МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти

а) Исследование активных движений. Основными движениями в запястных суставах являются сгибание, разгибание, локтевое и лучевое отклонение. Пронация и супинация предплечья также должны приниматься во внимание. Основными движениями в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставах являются сгибание и разгибание. В пястно-фаланговых суставах также возможны отведение и приведение.

Движения большого пальца включают сгибание, разгибание, отведение, приведение и противопоставление. Функциональные тесты, предназначенные для «разминания» сустава, следует выполнять в быстром темпе.

Если в конце движения пациент не испытывает никаких болевых ощущений, можно осторожно добавить дополнительное давление. Если любое из этих движений болезненно, исследование необходимо продолжить, чтобы выяснить, какие структуры являются причиной боли — сокращающиеся или не сокращающиеся. С этой целью выполняются исследование пассивных движений и тесты на сопротивление.

Интенсивную проверку движений запястья и кисти следует проводить одновременно на обеих руках. Пациент находится в положении сидя, его предплечья лежат на столе. Вы должны стоять лицом к пациенту, чтобы наблюдать за симметричностью движений.

Исследование комплекса запястье — кисть от проксимального отдела к дистальному начинается с выполнения пациентом супинации и пронации запястья (полное описание этого движения дано в отдельной статье на сайте). Попросите пациента расположить руку таким образом, чтобы запястье разместилось на краю стола, а предплечье было бы пронировано. После этого пациент должен как можно выше поднять кисть тыльной стороной кверху для полного разгибания запястья, а потом как можно ниже опустить кисть для полного сгибания запястья.

Предложите пациенту переложить руку таким образом, чтобы кисть находилась на столе полностью в положении пронации. Теперь пациент должен отклонить свое запястье кнаружи так, чтобы большой палец приблизился к лучевой кости, после чего вернуть руку в нейтральное положение, и затем отклонить кисть в противоположную сторону с приближением мизинца к локтевой кости, выполняя, таким образом, локтевое отклонение запястья. Имейте в виду, что в норме амплитуда локтевого отклонения немного больше, поскольку прямому контакту между костями запястья и локтевой костью препятствует мениск.

Чтобы быстро оценить движения пальцев, попросите пациента крепко сжать пальцы в кулак. Понаблюдайте за равномерностью движений и за тем, все ли пальцы работают симметрично. Полная амплитуда движения сгибания пальцев достигается при соприкосновении их кончиков с проксимальной ладонной складкой. Затем попросите пациента ослабить захват и выпрямить все пальцы до полного разгибания.

Определите, образуют ли кончики пальцев прямую линию (полное разгибание) или пальцы слегка переразогнуты. Попросите пациента как можно сильнее развести пальцы в разогнутом положении при пронированном запястье. Затем пациенту следует снова соединить пальцы вместе, и они должны соприкасаться друг с другом. Таким образом исследуются отведение и приведение пальцев.

Заключительные движения, которые необходимо исследовать, это движения большого пальца. Попросите пациента вывести запястье в положение супинации и как можно сильнее сдвинуть большой палец по диагонали через ладонь. При полном сгибании большого пальца пациент должен дотронуться им до дистальной ладонной складки на возвышении мизинца. Затем попросите пациента вернуть большой палец в исходное положение и отвести его от ладони в сторону, достигая при этом полного разгибания.

Теперь попросите пациента поднять большой палец кверху от ладони (это движение представляет собой отведение большого пальца), а затем вернуть большой палец к ладони до его соприкосновения со второй пястной костью. Это движение — приведение большого пальца. Последним движением, требующим оценки, является противопоставление большого пальца. Попросите пациента поочередно соприкасаться кончиком большого пальца с подушечками остальных пальцев, начиная с пятого (большой палец— мизинец, большой палец — безымянный палец и т.д.).

б) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать структуры, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Такие структуры (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки, и нервы) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступного размаха движения.

В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия. Оцените характер ограничения движения и определите, не является ли оно капсулярным. Капсулярный характер применительно к запястью — это равное ограничение во всех направлениях (Cyriax, 1982; Kaltenborn, 2011).

Капсулярный характер для предплечья подразумевает равное ограничение пронации и супинации, которое практически всегда наблюдается при значительном ограничении движения в локтевом суставе (Kaltenborn, 2011). Капсулярный характер для пальцев заключается в том, что запястно-пястный сустав большого пальца ограничен в отведении с последующим разгибанием; суставы пальцев имеют большее ограничение при сгибании, чем при разгибании (Cyriax, 1982).

в) Физиологические движения. Необходимо оценить объем доступных движений во всех направлениях. Каждое движение измеряется из определенного первоначального положения. Для запястья таким положением является позиция, при которой лучевая кость и третья пястная кость образуют прямую линию при сгибании и разгибании 0°. Единственное положение покоя для пальцев, описанное в литературе, касается первого запястно-пястного сустава. Это положение представляет собой нейтральную позицию между максимальными точками отведения-приведения и сгибания-разгибания (Kaltenborn, 2011).

1. Супинация и пронация. Супинация и пронация описаны в отдельной статье на сайте.

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 1. Исследование пассивного движения — сгибание запястья.

2. Сгибание запястья. Лучшей позицией для оценки сгибания запястья является положение пациента сидя, с предплечьем, расположенным на столе. Предплечье следует расположить таким образом, чтобы лучезапястный сустав немного выступал за край стола, что обеспечит свободу движений в запястном суставе. Предплечье должно находиться в положении пронации, запястье в нейтральном положении, пальцы расслаблены. Стабилизируйте предплечье пациента своей рукой. Кисть другой руки положите на тыльную поверхность кисти пациента и согните запястье.

Движение может быть ограничено напряжением мышц разгибателей запястья и пальцев, задней капсулы или задней лучезапястной связки, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-80°(Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 1).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 2. Исследование пассивного движения — разгибание запястья.

3. Разгибание запястья. Разгибание запястья лучше всего оценивать при положении пациента сидя, когда его предплечье лежит на столе. Предплечье следует расположить таким образом, чтобы лучезапястный сустав немного выступал за край стола, что обеспечит свободу движений в запястном суставе. Предплечье должно находиться в положении пронации, запястье — в нейтральном положении, пальцы расслаблены. Стабилизируйте предплечье пациента своей рукой. Кисть другой руки положите под ладонь пациента и разогните запястье.

Движение может быть ограничено напряжением мышц сгибателей запястья и пальцев, передней капсулы или ладонной лучезапястной связки, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Ощущение жесткого препятствия, возникающего в конечный момент движения, может отмечаться при контакте лучевой кости с костями запястья. В норме амплитуда движения составляет 0-70° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 2).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 3. Исследование пассивного движения — отклонение в сторону лучевой кости.

4. Лучевое отклонение. Отклонение запястья кнаружи лучше всего оценивать при положении пациента сидя, с запястьем, лежащим на столе. Предплечье следует расположить таким образом, чтобы лучезапястный сустав немного выступал за край стола, что обеспечит свободу движений в запястном суставе. Предплечье должно находиться в положении пронации, запястье— в нейтральном положении, пальцы расслаблены. Удерживайте пациента за предплечье для его стабилизации и предотвращения замещения движения супинацией или пронацией. Положите кисть другой руки под ладонь пациента и отклоняйте запястье в сторону лучевой кости.

Ощущение жесткого препятствия, возникающего в конечный момент движения, может быть обусловлено контактом лучевой и ладьевидной костей. Подвижность может быть ограничена вследствие напряжения локтевой коллатеральной связки или капсулы со стороны локтевой кости, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-20° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 3).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 4. Исследование пассивного движения—отклонение в сторону локтевой кости.

5. Локтевое отклонение. Отклонение запястья кнутри оценивается при положении пациента сидя, с запястьем, свободно лежащим на столе. Предплечье следует расположить таким образом, чтобы лучезапястный сустав немного выступал за край стола, что обеспечит свободу движений в запястном суставе. Предплечье должно находиться в положении пронации, а запястье — в нейтральном положении, пальцы расслаблены. Удерживайте пациента за предплечье для его стабилизации и предотвращения замещения движения супинацией или пронацией.

Кистью другой руки отклоняйте запястье пациента в сторону локтевой кости. Движение может быть ограничено напряжением лучевой коллатеральной связки или капсулы со стороны лучевой кости, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-30° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 4).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 5. Исследование пассивного движения — сгибание в пястно-фаланговом суставе.

6. Сгибание в пястно-фаланговых суставах. Все тесты на пассивные движения пальцев следует выполнять при положении пациента сидя, с опорой предплечья и кисти на стол. Врач должен сидеть лицом к кисти пациента.

Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, запястье — в нейтральном положении, пястно-фаланговый сустав — в среднем положении между отведением и приведением. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы необходимо слегка согнуть для придания им удобного положения. Максимального сгибания следует избегать, так как из-за напряжения сухожилий разгибателей амплитуда движений будет снижена. Положите кисть своей руки на пястную кость оцениваемого пястно-фалангового сустава.

Возьмитесь указательным и большим пальцами другой руки за проксимальную фалангу пациента и согните пястно-фаланговый сустав. Движение может быть ограничено вследствие напряжения коллатеральных связок или капсулы на ее тыльной стороне, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения. Ощущение жесткого препятствия, возникающее в конечный момент движения, может быть обусловлено контактом проксимальной фаланги пальца и пястной кости (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-90°(Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 5).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 6. Исследование пассивного движения — сгибание в пястно-фаланговом суставе.

7. Разгибание в пястно-фаланговых суставах. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, запястье — в нейтральном положении, пястно-фаланговый сустав— в среднем положении между отведением и приведением. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы необходимо слегка согнуть для придания им удобного положения. Положите кисть своей руки на пястную кость оцениваемого пястно-фалангового сустава. Возьмитесь указательным и большим пальцами другой руки за проксимальную фалангу пациента и разогните пястно-фаланговый сустав.

Движение может быть ограничено напряжением на ладонной стороне капсулы, что дает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения. При контакте между проксимальной фалангой и пястной костью возможно ощущение жесткого препятствия, возникающее в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-45° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 6).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 7. Исследование пассивных движений — отведение и приведение в пястно-фаланговом суставе.

8. Отведение и приведение в пястно-фаланговых суставах. Предплечье должно быть полностью пронировано, а запястье и пястно-фаланговый сустав находиться в нейтральном положении. Кистью одной руки стабилизируйте пястные кости, чтобы предупредить замещение движения лучевым или локтевым отклонением. Возьмитесь за исследуемый палец сразу же проксимальнее проксимального межфалангового сустава и отведите его наружу, а затем верните к средней линии.

Движение может быть ограничено напряжением коллатеральных связок пястно-фаланговых суставов, кожи, межпальцевой фасции и межкостных мышц, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Коллатеральные связки пястно-фаланговых суставов натягиваются при сгибании и расслабляются при разгибании. Отведение или приведение в пястно-фаланговом суставе в положении сгибания может явиться следствием частичного или полного разрыва коллатеральной связки. В норме амплитуда движения составляет 0-20° (Hoppenfeld, 1976) (рис. 7).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 8. Исследование пассивного движения — сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах.

9. Сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, запястье и пястно-фаланговый сустав — в нейтральном положении. Положите большой и указательный пальцы на проксимальную фалангу обследуемого пальца для его стабилизации. Указательным и большим пальцами другой руки возьмите среднюю фалангу и выполните сгибание в проксимальном межфаланговом суставе. При оценке дистального межфалангового сустава кисть должна находиться в таком же положении.

Стабилизируйте среднюю фалангу и выполните сгибание в дистальном межфаланговом суставе. Движение в проксимальном межфаланговом суставе может быть ограничено контактом между средней и проксимальной фалангами, что дает ощущение жесткого препятствия в конечный момент движения.

Ощущение мягкого препятствия в конечный момент движения может быть обусловлено компрессией мягких тканей на ладонной стороне. Движение в дистальном межфаланговом суставе может быть ограничено напряжением капсулы с тыльной стороны или коллатеральных связок, что дает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-110° для проксимального межфалангового сустава и 0-65° — для дистального (Американское общество хирургии кисти, 1983, рис. 8).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 9. Исследование пассивного движения — разгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах.

10. Разгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. Положение и стабилизация, используемые при исследовании разгибания в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, такие же, как при исследовании сгибания. Захватите среднюю фалангу (проксимальный межфаланговый сустав) или дистальную фалангу (дистальный межфаланговый сустав) и разогните сустав. Движение в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах может быть ограничено напряжением капсулы с ладонной стороны, что вызывает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0° для проксимального межфалангового сустава и 0-20° для дистального межфалангового сустава (Hoppenfeld, 1976, рис. 9).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 10. Исследование пассивных движений — отведение и приведение в первом пястно-фаланговом суставе.

11. Отведение и приведение в первом запястно-пястном суставе. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, запястье и пястно-фаланговый сустав — в нейтральном положении. Обхватите своей кистью кости запястья и вторую пястную кость, чтобы стабилизировать кисть пациента. Большим и указательным пальцами другой кисти захватите первую пястную кость и сместите большой палец и пястную кость в направлении от ладони, создавая отведение. Оцените приведение, возвращая большой палец к ладони.

Запястно-пястное отведение ограничивается напряжением межпальцевой фасции и внутренних мышц, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-70°для отведения и 0° — для приведения (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 10).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 11. Исследование пассивного движения — противопоставление большого пальца.

12. Противопоставление. Предплечье находится в положении супинации, запястье, межфаланговые суставы большого пальца и мизинца — в положении сгибания — разгибания и отведения — приведения 0°. Большим, указательным и средним пальцами захватите пятую пястную кость пациента. Этими же пальцами другой руки захватите первую пястную кость. Сблизьте первую и пятую пястные кости друг к другу (рис. 11). При контакте возвышений большого пальца и мизинца в конечный момент движения может возникнуть ощущение мягкого препятствия.

Напряжение заднего отдела суставных капсул или напряжение мышц-разгибателей может обусловить резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Дефицит амплитуды движения определяется измерением расстояния между подушечками мизинца и большого пальца.

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 12. Исследование пассивного движения — сгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца.

13. Сгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца. При исследовании сгибания в пястно-фаланговом суставе большого пальца положение пациента и врача такие же, как и при проверке сгибания в пястно-фаланговых суставах второго-пятого пальцев. Захватите большим и указательным пальцами первую пястную кость и запястно-пястный сустав пациента для их стабилизации. Движение выполняется за счет приближения проксимальной фаланги большого пальца к возвышению мизинца.

Движение может быть ограничено напряжением коллатеральных связок, капсулы с ладонной стороны или короткого разгибателя большого пальца, что дает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения. Ощущение твердого препятствия, возникающее в конечный момент движения, возможно при контакте между проксимальной фалангой и первой пястной костью (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-50° для отведения и 0° — для приведения (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 12).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 13. Исследование пассивного движеня — разгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца.

14. Разгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца. При исследовании разгибания в пястно-фаланговом суставе большого пальца положение пациента и врача такие же, как и при оценке сгибания в пястно-фаланговых суставах второго-пятого пальцев. Захватите большим и указательным пальцами первую пястную кость и запястно-пястный сустав для их стабилизации. Движение осуществляется за счет захватывания проксимальной фаланги большого пальца и ее смещения в направлении от ладони, с раскрытием межпальцевого пространства. Движение может быть ограничено напряжением капсулы с ладонной стороны или короткого сгибателя большого пальца, что обусловливает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0° для отведения и 0° для приведения (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 13).

Исследование активных и пассивных физиологических движений в запястье, кисти
Рисунок 14. Исследование пассивных движений — отведение и приведение в первом пястно-фаланговом суставе.

15. Сгибание и разгибание межфаланговых суставов большого пальца. Положение пациента, врача и выполнение стабилизации для проверки сгибания и разгибания межфаланговых суставов большого пальца такие же, как и при исследовании сгибания и разгибания межфаланговых суставов второго-пятого пальцев. Ощущения, возникающие в конечный момент движения и факторы его ограничения также те же самые. В норме амплитуда движения составляет 0-80° для сгибания межфаланговых суставов и 0-20° для разгибания межфаланговых суставов (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 14).

- Также рекомендуем "Исследование дополнительных движений в запястье, кисти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.12.2021

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.