а) Пальпация дорсального бугорка лучевой кости (бугорка Листера). Найдите шиловидный отросток лучевой кости и переместите пальцы в медиальном направлении по задней поверхности лучевой кости приблизительно на одну треть ее длины до тех пор, пока не достигнете узкого гребня — дорсального бугорка лучевой кости (бугорок Листера). Его также можно пропальпировать, если проследовать в проксимальном направлении от точки, расположенной между указательным и средним пальцами до лучевой кости (рис. 1). Бугорок является важной анатомической структурой, поскольку его под углом 45° огибает длинный разгибатель большого пальца.
Рисунок 2. Пальпация полулунной кости.
б) Пальпация полулунной кости. Придайте запястью пациента слегка разогнутое положение. Найдите дорсальный бугорок лучевой кости и продолжайте движение с небольшим дистально-медиальным отклонением. Под указательным пальцем должно пальпироваться углубление. Согните запястье пациента, чтобы ощутить, как Ваш палец выталкивается из углубления полулунной костью (рис. 2). Переднюю поверхность этой кости можно пропальпировать, положив одновременно большой палец другой руки между возвышениями мизинца и большого пальца.
Полулунная кость чаще других костей запястья подвергается вывиху, тем не менее, при первоначальном осмотре вывих можно спутать с гигромой кисти. Болезненность и отечность в этой области могут быть вызваны аваскулярным некрозом или болезнью Кинбека (остеохондропатия полулунной кости).
Рисунок 3. Пальпация головчатой кости.
в) Пальпация головчатой кости. После определения места расположения полулунной кости, продолжайте двигаться в дистальном направлении до тех пор, пока в пространстве между полулунной костью и основанием третьей пястной кости не пропальпируете головчатую кость (рис. 3).
Если кисть пациента находится в нейтральном положении или слегка разогнута, под пальцем можно ощутить углубление, которое представляет собой дорсальную вогнутость головчатой кости, имеющей форму полумесяца. По мере сгибания запястья пациента, головчатая кость вращается, выходит из-под полулунной кости и заполняет углубление, выталкивая Ваш палец в дорсальном направлении.
Рисунок 4. Пальпация пястных костей.
г) Пальпация пястной кости. Пястные кости легче пальпировать на тыльной стороне кисти. Выведите запястье пациента в положение пронации, положите его ладонь на свой большой палец и пропальпируйте пястные кости указательным и средним пальцами другой руки. Определите местоположение оснований со второй по пятую пястных костей сразу же дистальнее ряда костей запястья. Следуйте в дистальном направлении до достижения пястно-фаланговых суставов (рис. 4).
Можно заметить, что четвертая и пятая пястные кости более подвижны, чем вторая и третья, что объясняется их менее ригидным прикреплением на запястно-пястных суставах. Это обеспечивает стабильность латеральной половины кисти и увеличенную подвижность ее медиальной стороны, позволяя выполнять сильный захват.
Рисунок 5. Пальпация пястно-фаланговых суставов.
д) Пальпация пястно-фалангового сустава. Продолжайте следовать от пястных костей в дистальном направлении, пока не достигнете пястно-фаланговых суставов. Суставы наиболее выражены на тыльной поверхности кисти при согнутых пальцах. В этом положении легко визуализируются и пальпируются суставные поверхности. Расположение передней поверхности пястно-фаланговых суставов может ввести Вас в заблуждение, поскольку она находится дистальнее, чем можно было бы ожидать. Помните, что суставы расположены глубоко под дистальной ладонной складкой (рис. 5).
е) Пальпация фаланги и межфалангового сустава. Три фаланги второго-пятого пальцев и две фаланги большого пальца легче визуализировать на тыльной поверхности кисти. Найдите пястно-фаланговый сустав и следуйте вдоль фаланг в дистальном направлении, останавливаясь для пальпации сначала проксимальных межфаланговых суставов, а затем дистальных межфаланговых суставов. Обратите внимание на контуры костей и симметрию суставов. Межфаланговые суставы являются типичным местом развития деформаций, вызванных остеоартритом и ревматоидным артритом.
ж) Пальпация ногтей. Ногти пальцев должны быть гладкими и равномерно окрашенными. Неровная поверхность ногтей может быть следствием травмы, авитаминоза или хронического алкоголизма. Прямая травма ногтя может вызвать кровотечение, приводящее к образованию подногтевой гематомы. Ломкие ногти с продольными шероховатостями часто наблюдаются как вторичные изменения после радиационного воздействия. Ложкообразные ногти отмечаются при синдроме Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson), который является признаком железодефицитной анемии.
Псориаз может вызвать чешуйчатую деформацию ногтей. Врожденное отсутствие ногтей на больших пальцах характерно для больных с наследственным онихоартрозом. Это заболевание характеризуется гипоплазией надколенника, подвывихом головки лучевой кости и костным выростом на подвздошной кости.
з) Пальпация мягкотканных структур. Осмотрите кожу на тыльной поверхности кисти. Обратите внимание на то, что она натянута значительно слабее, чем кожа на ладони. Это обеспечивает большую степень подвижности пальцев при сгибании. Кожа, покрывающая межфаланговые суставы, образует выраженные поперечные складки. Сухожилия разгибателей обычно хорошо заметны на тыльной поверхности кисти, так как они не покрыты толстой фасцией, как на ладонной поверхности.
Отдельные сухожилия можно проследить по их ходу к месту дистального прикрепления на основании средних фаланг второго-пятого пальцев. При создании сопротивлении разгибанию пальцев сухожилия становятся более выраженными.
Рисунок 6. Пальпация удерживателя разгибателей.
и) Пальпация удерживателя сухожилий разгибателей. Удерживатель сухожилий разгибателей является выраженным фиброзным тяжом, расположенным на тыльной поверхности запястья. Он прикрепляется от переднего края лучевой кости до трехгранной и гороховидной костей. Глубже удерживателя сухожилий разгибателей расположены шесть туннелей для прохождения на кисть сухожилий разгибателей (рис. 6).
Чтобы облегчить пальпацию глубже расположенных мягких тканей, тыльная поверхность кисти условно разделена на шесть областей. Отделы описаны отдельно, начиная с латерального и заканчивая медиальным.
Рисунок 7. Пальпация I отдела.
1. Отдел I. В наиболее латеральном отделе проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца (рис. 7). Эти мышцы образуют лучевой край анатомической табакерки. При создании некоторого сопротивления разгибанию и отведению большого пальца сухожилия становятся более выраженными.
Рисунок А. Проба Финкельштейна позволяет диагностировать теносиновит сухожилий короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти.
Болезненность в этой области может указывать на болезнь де Кервена (de Quervaine) — стенозирующий теносиновит общего влагалища сухожилий. Дифференциальная диагностика проводится с использованием теста Финкелыптейна, который описан в этой главе в разделе, посвященном специальным методам исследования (см. рис. А).
Рисунок 8. Пальпация II отдела.
2. Отдел II. В следующем отделе, который расположен латеральнее бугорка Листера, выделяются длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (рис. 8). При создании сопротивления разгибанию запястья и его отведению в сторону лучевой кости сухожилия становятся более выраженными.
Рисунок 9. Пальпация III отдела.
Рисунок Б. Длинный разгибатель большого пальца.
Рисунок В. Короткий разгибатель большого пальца. Обратите внимание, что сухожилие мышцы огибает шиловидный отросток лучевой кости. В этом месте нередко развивается теносиновит, известный как синдром де Кервена.
3. Отдел III. На медиальной стороне бугорка Листера находится сухожилие длинного разгибателя большого пальца, которое огибает этот бугорок (рис. 9). Это сухожилие образует медиальный край анатомической табакерки (см. рис. Б, В).
Сухожилие проходит через бороздку лучевой кости и через удерживатель сухожилий разгибателей вокруг дорсального бугорка лучевой кости. Оно имеет значительное угловое отклонение, которое увеличивается при разгибании большого пальца. При функциональной перегрузке большого пальца сухожилие может легко раздражаться. При пальпации необходимо убедиться в его непрерывности, чтобы удостовериться в отсутствии разрыва.
Рисунок 10. Пальпация IV отдела.
4. Отдел IV. Через этот отдел на кисть проходят сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца (рис. 10). Сухожилия можно проследить по ходу к месту их дистальных прикреплений на основании средней и дистальной фаланг второго-пятого пальцев. Легче всего определить их месторасположение между пястными костями и пястно-фаланговыми суставами. При создании сопротивления разгибанию пальцев сухожилия становиться более выраженными. Разрыв или удлинение конечной порции сухожилия разгибателя может послужить причиной молотообразной деформации пальца.
Рисунок 11. Пальпация V отдела.
5. Отдел V. По мере продвижения в медиальном направлении, в небольшом углублении, расположенном сразу латеральнее шиловидного отростка локтевой кости, можно пропальпировать сухожилие разгибателя мизинца (рис. 11). При создании сопротивления разгибанию мизинца сухожилие становиться более выраженным.
Рисунок 12. Пальпация VI отдела.
6. Отдел VI. Наиболее медиальный отдел включает сухожилие локтевого разгибателя запястья. Сухожилие можно пропальпировать в бороздке между головкой и шиловидным отростком локтевой кости, по мере его прохождения к месту дистального прикрепления на основании пятой пястной кости (рис. 12). Оно будет лучше выражено при оказании сопротивления разгибанию запястья и его отклонению в сторону локтевой кости. Сухожилие можно также пропальпировать при отклонении запястья пациента в сторону локтевой кости, которое увеличивает натяжение этого сухожилия.
Видео анатомия мышц верхней конечности - плеча, предплечья
