МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)

Пальпаторное исследование начинается в положении пациента сидя. Сначала необходимо обратить внимание на места отграниченного выпота, изменения окраски кожных покровов, родимые пятна, омозолелости, потертости, открытые полости или дренажи, раны и шрамы, а также на контуры костей, симметрию мышц и складок кожи. Не следует прилагать чрезмерные усилия для определения зон болезненности или смещений. Важно использовать направленное, но щадящее давление и постоянно совершенствовать мастерство пальпации.

При глубоких знаниях топографической анатомии нет необходимости проникать через несколько слоев тканей, чтобы хорошо оценить подлежащие структуры. Помните, что если во время обследования боль у пациента усилится, он будет сопротивляться продолжению обследования, а свобода его движений может ограничиться еще больше.

Пальпацию легче всего проводить, когда пациент расслаблен. Наилучшей позицией при исследовании запястья и кисти является положение руки на специальном столике. Помните, что для успешной пальпации всех вышеописанных структур рука должна находиться в анатомическом положении. Определяя местоположение костных ориентиров, полезно также обратить внимание на области с повышенной или пониженной температурой и влажностью. Это поможет выявить области острого и хронического воспаления.

а) Костные структуры. Так как ладонь покрыта толстым слоем кожи и фасцией, костные структуры на передней поверхности пальпировать сложнее. Кости запястья более доступны и легче идентифицируются на тыльной поверхности. Их локализация описана в отдельной статье на сайте.

б) Мягкотканные структуры. Начните пальпацию с исследования ладонной поверхности. Кожа ладонной поверхности толще, чем кожа тыльной стороны, содержит множество потовых желез, но лишена волосяного покрова. Осмотрите кожные складки, идущие в продольном и поперечном направлениях. Можно заметить, что продольные складки становятся более выраженными, когда пациент противопоставляет большой палец.

Поперечные складки подчеркиваются при сгибании в пястно-фаланговых суставах. Обратите внимание на практически полное отсутствие фиброзно-жировой ткани в этой области, а также на то, как прочно кожа прикрепляется к глубокой фасции в области суставов, образуя складки, которые можно использовать для идентификации костных структур. На запястье определяются проксимальные и дистальные складки. Кроме того, обратите внимание на складку, окружающую возвышение большого пальца, на боковой поверхности ладони.

Двигаясь в дистальном направлении, можно увидеть проксимальную ладонную складку, которая начинается одновременно со складкой возвышения большого пальца, сразу проксимальнее головки второй пястной кости. Она проходит через ладонь над средней третью тел 3-5 пястных костей.

Дистальная ладонная (поперечная) складка расположена на ладонной поверхности над головками 2-5 пястных костей. Она становится более выраженной при сгибании в пястно-фаланговых суставах.

По мере продвижения в дистальном направлении можно заметить проксимальные пальцевые складки. Пястно-фаланговые суставы находятся примерно на 2 см проксимальнее этих складок.

Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)
Рисунок 1. Пальпация ладонной поверхности кисти.

Проксимальные и дистальные межфаланговые складки лежат соответственно над проксимальными и дистальными межфаланговыми суставами и углубляются по мере сгибания в этих суставах (рис. 1).

Для систематизации пальпации глубоких мягких тканей, переднюю поверхность кисти можно разделить на три области: внутреннюю, среднюю и латеральную. Каждая область будет описана отдельно (от проксимальной области к дистальной).

в) Медиальный (локтевой отдел):

Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)
Рисунок 2. Пальпация локтевого сгибателя запястья.
Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)
Рисунок А. Пальпация гороховидной кости.

1. Локтевой сгибатель запястья. Переместите пальцы на медиальную поверхность ладони и определите положение гороховидной кости (см. рис. А). Сухожилие локтевого сгибателя запястья пальпируется проксимальнее места его прикрепления на гороховидной кости (рис. 2). Сухожилие становится более выраженным, когда Вы оказываете сопротивление сгибанию и локтевому отклонению запястья.

Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)
Рисунок 3. Пальпация локтевой артерии.
Пальпация локтевого сустава с медиальной стороны
Рисунок Б. Пальпация локтевого нерва.

2. Локтевая артерия. Пульсацию локтевой артерии можно определить на медиальной стороне ладонной поверхности запястья (рис. 3). Для пальпации лучевой артерии слегка надавите на локтевую кость, сразу проксимальнее гороховидной кости. Помните о том, что давление не должно быть слишком сильным, иначе пульсация прекратится.

3. Локтевой нерв. Локтевой нерв подходит к кисти латеральнее гороховидной кости, медиальнее и кзади от локтевой артерии, и затем проходит под крючок крючковидной кости. На запястье этот нерв пропальпировать довольно сложно (нерв легко пальпируется на медиальном поверхности локтевого сустава, см. рис. Б).

Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)
Рисунок 4. Пальпация мышц возвышения мизинца.

4. Возвышение мизинца. Положите свои пальцы на гороховидную кость и перемещайте их в дистальном направлении до тех пор, пока не достигнете дистальной ладонной складки. Здесь Вы должны почувствовать продольно ориентированные мышечные волокна возвышения мизинца (рис. 4). Возвышение состоит из короткой ладонной мышцы, мышцы отводящей мизинец, короткого сгибателя мизинца и мышцы, противопоставляющей мизинец. Эти мышцы невозможно идентифицировать при пальпации.

Исследуйте возвышение мизинца и сравните его с аналогичным возвышением другой руки. Атрофия мышц и снижение чувствительности могут указывать на сдавливание локтевого нерва в локтевом суставе, в кубитальном туннеле или в канале Гюйона. Это может быть последствием травмы или сдавливания гигромой кисти. Сила захвата при этом значительно снижается.

г) Средний отдел:

Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)
Рисунок 5. Пальпация сухожилия длинной ладонной мышцы.

1. Сухожилие длинной ладонной мышцы. Продолжайте продвигаться в латеральном направлении по передней поверхности запястья. Длинное тонкое сухожилие, расположенное по средней линии кисти, является сухожилием длинной ладонной мышцы. Его можно пропальпировать сразу проксимальнее места его прикрепления на дистальном крае передней поверхности удерживателя сгибателей кисти и ладонного апоневроза (рис. 5).

Сухожилие становится более выраженным, когда пациент сгибает запястье и сближает возвышения большого пальца и мизинца, что приводит к натяжению ладонной фасции. Длинное ладонное сухожилие отсутствует на одном или двух запястьях приблизительно у 13% людей. Однако его отсутствие не влияет на функцию кисти (Moore и Dailey, 1999). Это сухожилие может быть использовано в качестве донорского материала для двухэтапной реконструкции других сухожилий.

Пальпация этого сухожилия облегчает определение расположения срединного нерва, который проходит на запястье сразу латеральнее него.

2. Сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальцев имеют общую оболочку, проходящую под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей и глубже ладонного апоневроза. Затем они разделяются, покрываются синовиальной оболочкой и входят в отдельные костно-фиброзные пальцевые туннели.

Иногда можно пропальпировать отдельные сухожилия, по их ходу от ладони к пальцам. Попросите пациента согнуть и разогнуть пальцы, и Вы сможете ощутить, что сухожилие становится более выраженным при сгибании пальцев и натягиваются при их разгибании.

Если по ходу сухожилий при сгибании или разгибании отмечается щелканье, скрип, «скрежет», то это может указывать на т.н. «защелкивающийся палец». Это состояние вызывается отеком сухожилия, которое затрудняет его скольжение под блоком головки пястной кости.

Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)
Рисунок 6. Карпальный туннель.

3. Карпальный туннель. Карпальный туннель образован удерживателем сгибателей, покрывающим кости запястья. Его основанием с медиальной стороны служат гороховидная кость и крючок крючковатой кости, а с латеральной стороны — бугорки ладьевидной и трапециевидной костей (рис. 6). Туннель содержит сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв. Он чрезвычайно важен с клинической точки зрения, так как в нем часто возникает компрессия срединного нерва, вызванная отеком, переломом, артритом, хронической травмой или функциональным перенапряжением. Это состояние называется синдромом карпального канала.

Диагноз компрессии срединного нерва можно подтвердить с помощью электродиагностического теста.

4. Ладонный апоневроз. Ладонный апоневроз представляет собой фасцию треугольной формы, покрывающую длинные сгибатели пальцев на ладони. Апоневроз разделен на четыре связки, которые соединены с фиброзными оболочками пальцев. Апоневроз пальпируется при сопротивлении Вашему давлению в центре ладони при разогнутых пальцах. Заметное сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах, вызванное фиброзом ладонной фасции указывает на контрактуру Дюпюитрена (Dupuytren).

д) Латеральный (лучевой) отдел:

Пальпация запястья и кисти спереди (ладони)
Рисунок 7. Пальпация лучевого сгибателя запястья.

1. Сухожилие лучевого сгибателя запястья. Если продолжить продвигаться в латеральном направлении от сухожилия ладонной мышцы, следующим сухожилием, которое Вы должны пропальпировать, будет сухожилие лучевого сгибателя запястья (рис. 7). Сухожилие пальпируется на уровне запястья, в месте, где оно проходит на кисть и прикрепляется на основании второй пястной кости. У некоторых людей эта мышца может отсутствовать. Сухожилие становится более выраженным при оказании сопротивления во время сгибания и лучевом отклонении запястья.

2. Лучевая артерия. Пульс на лучевой артерии можно пропальпировать над лучевой костью сразу латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья. Помните, что давление не должно быть слишком сильным, иначе пульсация артерии прекратится.

3. Возвышение большого пальца. Возвышение большого пальца образовано тремя короткими мышцами большого пальца: короткой отводящей мышцей большого пальца, коротким сгибателем большого пальца, и мышцей, противопоставляющей большой палец. Возвышение большого пальца расположено у основания этого пальца и ограниченно его складкой; оно массивное, упругое и достаточно подвижное при пальпации.

Сравните обе кисти, обратив особое внимание на размер, форму и ощущения при пальпации возвышений. Помните, что возвышение большого пальца на доминирующей руке может быть значительно больше, особенно если пациент занимается таким видом спорта, как теннис или занят физическим трудом с односторонней нагрузкой правой руки. Обратите внимание на любые признаки атрофии. Мышцы иннервируются возвратными ветвями срединного нерва, которые могут поражаться при синдроме карпального канала. При прогрессировании заболевания возвышение большого пальца может практически исчезнуть.

4. Пальцы. Отметьте ориентацию фаланг. Они должны быть симметричными и прямыми как в переднезадней, так и в медиально-латеральной плоскости. При контрактуре внутренних мышц пальцы могут быть деформированы по типу «шеи лебедя», что часто наблюдается у больных ревматоидным артритом. При разрыве или расщеплении центральной части сухожилия общего разгибателя пальцев, приводящей к смещению латеральных пучков на ладонную поверхность, может возникать деформация по типу «пуговичной петли».

При ревматоидном артрите динамическое равновесие между сгибателями и разгибателями нарушается, поэтому центральной пучок не натягиваться должным образом и не препятствует миграции латеральных пучков на ладонную поверхность. При слабости внутренних мышц и гипертонусе наружных мышц может возникать характерная деформация, которую иногда называют «когтистая лапа».

Обратите внимание на наличие любых узелков. На тыльной стороне дистального отдела межфалангового сустава могут выявляться узелки Гебердена (Heberden), наличие которых указывает на остеоартрит. При ревматоидном артрите на тыльной стороне проксимального отдела межфалангового сустава определяются узелки Бушара (Bouchard).

Осмотрите богато иннервированные и васкуляризированные подушечки пальцев. Вследствие особенностей своего расположения эти области кисти особенно подвержены инфекции. Обратите внимание на зоны отечности, покраснения и повышения температуры. При подостром бактериальном эндокардите на подушечках пальцев рук могут появиться узелки Ослера (Osier).

Видео анатомия мышц предплечья от А.А. Стрелкова

- Также рекомендуем "Пальпация запястья и кисти с медиальной (локтевой) стороны"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.12.2021

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.