Сочетанные ранения груди и шеи - варианты, характеристика
Данных о частоте сочетанных ранений груди и шеи в литературе практически нет. В работах последнего десятилетия, исходящих из стен НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, отмечен неуклонный рост числа наблюдений сочетанных ранений груди и шеи [Джаграев К. Р., Иофик В. В.].
В материале, собранном нашим сотрудником К. Р. Джаграевым за 1984-1995 гг., на 492 наблюдения ранений шеи холодным оружием приходилось 119 наблюдений сочетанных ранений, что составило 24,2%, из них чаще всего встречались сочетанные ранения шеи и груди (39 наблюдений или 7,9 %), шеи и головы (28 наблюдений или 5,7 %) и шеи и конечностей (25 наблюдений или 5%). Реже встречались сочетанные ранения шеи и живота (12 наблюдений или 2,4%).
Касаясь роста числа наблюдений ранений шеи, достаточно сказать, что если в течение 1984-1987 гг. поступили 88 таких раненых, то каждые последующие 4 года число наблюдений практически удваивалось, главным образом за счет ранений криминального и суицидального характера.
По данным В. В. Иофика, за 15 лет из 450 наблюдений ранений шеи холодным и огнестрельным оружием с повреждением только сосудов, ранения первой зоны имелись у 40 пострадавших, что составило 9 %. У 17 из них рана проникала в грудь (что составило 3,8% от общего числа наблюдений и 42,5% от числа наблюдений ранений первой зоны шеи). Одновременные ранения шеи и груди имелись у 57 (12,7%), ранения шеи, груди и живота у 7 (1,6%). Причем из 57 пострадавших с одновременными ранениями шеи и груди, у 2 ранения груди были торакоабдоминальными с повреждением легкого (2), печени (1) и левой почки (1).
Таким образом, в этой группе из 450 наблюдений ранений шеи сочетанные ранения груди и шеи наблюдались у 81 пострадавшего, что составило уже 18,0% от числа наблюдений всех ранений шеи.
В 2005 г. на заседании Пироговского общества хирургов (Санкт-Петербург) мы доложили о собственном опыте лечении ранений шеи, насчитывающем 1015 наблюдений за 10 лет.
Ранения холодным оружием имелись у 887 пострадавших, огнестрельным — у 128. Характер ранений и локализация по трем анатомическим зонам шеи представлен в таблице.
Характер и частота ранений шеи по анатомическим зонам
У 724 пострадавших (71,3 %) ранения шеи были изолированными, у 291 сочетанными, что составило 28,7 %.
Наиболее часто наблюдали сочетанные ранения груди и шеи (143 пострадавших или 49,1 % от числа всех сочетанных ранений).
В этой группе независимые друг от друга множественные ранения груди и шеи имелись у 101 пострадавшего (70,6%), ранения первой зоны шеи с распространением раневого канала в грудь (средостение, плевральную полость) — у 36, что составило 25,2%, и ранения груди с распространением раневого канала на шею — у 6 (4,2 %).
Независимые друг от друга ранения груди и шеи в морфологическом смысле не отличались от изолированных ранений этих областей, усложняя при этом диагностику превалирующего по тяжести ранения и, следовательно, выбор адекватной хирургической тактики.
Приводим клиническое наблюдение одновременных ранений груди и шеи.
Больная А., 50 лет, страдающая шизофренией, с суицидальной целью нанесла себе кухонным ножом две резаных раны левой половины груди и глубокую резаную рану шеи.
Доставлена бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии. Число сердечных сокращений — 110 в минуту, число дыханий — 26 в минуту, АД 90/70 мм рт. ст.
Повязка на шее обильно промокла кровью. Две раны левой половины груди в шестом и седьмом межреберьях, обе от среднеключичной до среднеподмышечной линии, глубиной около 1 см, с умеренной кровоточивостью.
Рана на передней поверхности второй зоны шеи, расположена косопоперечно, длиной 20 см, с обильным кровотечением из пересеченной щитовидной железы. Глубина раны около 3-4 см, видна пересеченная наружная яремная вена с кровотечением, которое временно остановлено прижатием пальцем, и рана передней стенки трахеи длиной 2 см, из которой при дыхании с шумом выделяется воздух с пенистой кровью и мокротой. Содержание гемоглобина в циркулирующей крови — 70 г/л, гематокрит — 28%.
Выполнена санационная трахеобронхоскопия и по бронхоскопу - оротрахеальная интубация. Одновременно выполнено ультразвуковое исследование груди, при котором признаков проникающего в плевральную полость ранения не выявлено.
Под эндотрахеальным наркозом произведена первичная хирургическая обработка раны шеи с наложением викриловых швов на переднюю стенку трахеи, лигированием концов пересеченной наружной яремной вены, гемостазом и послойным ушиванием раны щитовидной железы.
Вторым этапом выполнена первичная хирургическая обработка ран грудной стенки.
Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением. После снятия швов пациентка переведена для дальнейшего лечения в психиатрическую больницу.
Особенности ранений шеи с повреждение сосудов и органов не только шеи, но и груди (цервикоторакальные ранения) определялись сложностью анатомических взаимоотношений в области верхней грудной апертуры и направлением раневого канала.
Из всех вариантов локализации раневого канала прежде всего следует выделить ранение холодным оружием первой зоны шеи в надключичной области, справа. Такой удар острым предметом наносится сзади справа с целью пересечения подключичных сосудов («цыганский удар» по терминологии определенной социальной прослойки). При этом, как правило, ранящий предмет проникает в плевральную полость в области купола плевры (цервикоплевральное ранение).
Пересечение магистральных сосудов приводит к профузному наружному кровотечению и кровотечению в плевральную полость, что приводит к смерти пострадавшего на месте происшествия через несколько минут и поэтому такие наблюдения в хирургии повреждений встречаются крайне редко.
Цервикоторакальные ранения:
а — нанесение раны сзади справа; б — огнестрельные цервикоторакальные ранения
Немецкий писатель Ганс Эверс в рассказе «Сальса-соус из томатов» (1905) описал ранение подключичной артерии так: «...с быстротой молнии нанес удар сверху. Он поразил противника пониже плечевого сочленения и разорвал большую артерию, которая питает руку. Толстая, в руку толщиной, струя крови из раны брызнула бойцу прямо в лицо».
Если магистральные сосуды остались целы, кровотечение в плевральную полость бывает весьма интенсивным из пересеченных артериальных и венозных веток этих сосудов, и только немедленное хирургическое вмешательство с использованием довольно травматических доступов может спасти жизнь пострадавшего. При таком ранении, как правило, одновременно повреждается и плечевое сплетение. Еще более опасными являются огнестрельные цервикоторакальные ранения с аналогичной локализацией входного отверстия.
При косом направлении раневого канала для хирурга возникает сложная проблема быстрой ликвидации повреждений, так как при ранении шеи справа раневой канал может продолжаться влево в средостение с повреждением ветвей дуги аорты, трахеи, пищевода (цервикомедиастинальное ранение).
При ранении шеи слева раневой канал может распространяться вниз вправо с повреждением этих же структур.
Что касается ранений верхней половины груди с направлением раневого канала снизу вверх и распространением его на шею, то все 5 наших наблюдений относятся к огнестрельным ранениям, в морфологии которых трудно выделить какие-либо закономерности.
Единственным признаком, объединяющим эти несколько наблюдений, является трудность, сложность и травматичность хирургического вмешательства для устранения возникающих при этом повреждений.
Наблюдения колото-резаных торакоцервикальных ранений являются казуистикой, так как раневой канал при этом должен располагается к поверхности грудной стенки и к шее под очень острым углом. Мы располагаем всего одним таким наблюдением непроникающего торакоцервикального ранения с повреждением плечевого сплетения.
