Ранения сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства - варианты, шкала тяжести по OIS
Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости являются раны большого сальника. Этот вид повреждений практически не приводит к летальному исходу. Раны брыжейки тонкой и толстой кишок, нанесенные холодным оружием, имеют, как правило, резаный характер и поперечное или продольное направление по отношению к радиально расположенным сосудам. Этим и определяется степень опасности раны: при радиальном направлении пересекается гораздо меньше сосудов, чем при поперечном.
Повреждение сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки приводит к обильному кровотечению в брюшную полость, прекращению кровоснабжения соответствующего участка кишки и его некрозу.
Огнестрельные обычные пулевые ранения имеют вид округлого дефекта, осколочные ранения и ранения пулями со смещенным центром тяжести («кувыркающиеся») наносят множественные рваные раны с повреждением большого числа кровеносных сосудов.
Проникающие колото-резаные ранения брюшной полости, торакоабдо-минальиые ранения могут сопровождаться изолированным повреждением магистральных сосудов (аорты, нижней полой и воротной вен, подвздошных артерий и вен).
Повреждение забрюшинных органов и структур, по сводным данным литературы, встречается в 1 — до 11 % случаев ранений живота холодным оружием [Цыбуляк Г.Н.]. Частота ранений магистральных сосудов при этом колеблется от 1,5 до 5% с летальностью от 30 до 90% [Баешко А.А. и др., Hansen C.J. et al., Eachempati S.R. et al.].
Ранения сосудов могут быть поперечными, продольными, сквозными, с полным пересечением. При огнестрельных ранениях изолированные повреждения сосудов не встречаются.
Если при ранении аорты или нижней полой вены кровотечение происходит в свободную брюшную полость, тотальное обескровливание наступает через несколько минут и такие пострадавшие в большинстве наблюдений погибают еще до приезда бригады скорой медицинской помощи. По данным М. A. Lopez-Viega и соавт., летальность при этом достигает 90%.
При кровотечении в забрюшинное пространство сопротивление окружающих тканей способствует временной остановке кровотечения и пострадавшие с массивным забрюшинным кровоизлиянием при ранениях аорты или нижней полой вены могут жить от нескольких часов до нескольких суток. При этом летальность сохраняется на уровне 35% [Ozkokeli M. et al.].
Известно, что повреждение забрюшинно расположенных органов и кровеносных сосудов всегда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. В литературе это состояние обозначают как забрюшинная гематома, хотя гематомы как таковой (образования полости, содержащей кровь) при этом не наблюдается, а имеется диффузное геморрагическое пропитывание клетчатки, вмещающее до нескольких литров крови.
Иногда пропитывание крови распространяется и на предбрюшинную клетчатку. Статистических данных о частоте забрюшинных кровоизлияний при проникающих ранениях живота, основанных на большом числе наблюдений, в настоящее время нет. По данным F. M. Steichen и соавт., кровотечение в забрюшинное пространство наблюдалось у 5,9 % пострадавших, которым по поводу ранения живота была выполнена срединная лапаротомия.
При этом в литературе забрюшинные кровоизлияния рассматриваются изолированно при повреждениях двенадцатиперстной кишки, почек и мочевого пузыря, магистральных сосудов, а также публикуются отдельные наблюдения повреждений нескольких органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
В течение последних 30 лет было предложено около десятка классификаций забрюшинных кровоизлияний как при ранениях, закрытой травме живота, так и при разрывах аневризм аорты.
С нашей точки зрения, следует прежде всего упомянуть простую классификацию, предложенную К. A. Kudsk и G. E. Sheldon, в которой все забрюшинное пространство разделено на четыре зоны: центральную (1), две боковых (2) и тазовую (3). На этой основе была разработана детализированная классификация F. Henao и J.S. Aldrete. Авторы разделили центральную зону на две: паравазальную и парапанкреодуоденальную, а также добавили пятый вариант (комбинированную), когда кровоизлияние занимает несколько зон.
Схожая классификация разработана D.V. Feliciano. Автор центральную зону разделил горизонтально — выше мезоколон и ниже мезоколон, боковые — на паранефральную, параколическую и парадуоденальную. Тазовая зона осталась без изменений, но в верхнем этаже забрюшинного пространства он выделил еще портальную и позадипеченочную зоны.
Более поздние классификации содержат в себе такую детализацию по этиологии, распространен ости и другим признакам, что в силу своей сложности их трудно применить на практике [Пронин В. О., Давлетшин А.Х. и др.].
В своей работе мы использовали классификацию K. A. Kudsk и G. E. Sheldon в модификации F. Henao и Y. S. Aldrete.
Варианты забрюшинных кровоизлияний:
а — классификация по Kudsk; б — центральная зона; в — латеральная зона; г — малый таз
При забрюшинном кровоизлиянии, расположенном в центральной зоне, следует в первую очередь исключить ранение аорты, нижней полой вены, сосудов почек и воротной вены. Кровоизлияния в боковых отделах забрюшинного пространства чаще всего возникают при ранениях почек и реже — восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Кровоизлияния в области таза могут свидетельствовать о ранениях подвздошных сосудов и их ветвей, мочеполовых органов и прямой кишки.
Однако при ранении крупного сосуда забрюшинное кровоизлияние распространяется за пределы перечисленных зон, занимая и правую, и левую половины забрюшинного пространства и даже предбрюшинную клетчатку. При массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточиым пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Считается, что забрюшинное кровоизлияние, занимающее клетчатку малого таза, вмещает 0,5 л крови; кровоизлияние, достигающее нижних полюсов почек, -1,5 л; верхних полюсов почек — 2,5 л и распространяющееся от малого таза до диафрагмы — более 3 л.
Ясно, что кровопотеря такого объема является смертельно опасной.
В течение трех лет на лечении в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского находились 66 пациентов с неогнестрельными ранениями, проникающими в брюшную полость и забрюшинное пространство. Возраст больных — от 15 до 51 года (в среднем 32,4 года, мужчин было 59 (89,4%), женщин -- 7 (10,6%)). Среднее время от момента травмы до поступления в институт составило 1 ч 40 мин. 22 (33,3%) пострадавших доставлены в состоянии шока.
Количество входных ран на одного пострадавшего было от 1 до 21, по локализации они распределились следующим образом: передняя брюшная стенка — 65%, грудная стенка — 20%, поясничная область — 9%, боковая поверхность живота — 6%. Следует отметить, что клинические признаки проникающего ранения живота (эвентрация пряди большого сальника или петли тонкой кишки) отмечены у 19 (25,8%) пострадавших. Гематурию наблюдали у 2 (3%) пациентов.
При ревизии органов брюшной полости обнаружены следующие повреждения: тонкой кишки — у 22 пострадавших, желудка — у 13, печени и ободочной кишки — по 10 наблюдений, селезенки — у 7, желчного пузыря — у 1 пациента.
После обнаружения раны задней париетальной брюшины и забрюшинного кровоизлияния выполняли пальпаторную и визуальную ревизию органов и структур забрюшинного пространства в зоне раневого канала. Забрюшинное кровоизлияние имелось у 64 пациентов (97%). Необходимо заметить, что у 7 из них кровоизлияние располагалось вне зоны раневого канала, на расстоянии от 2 до 10 см от раны задней париетальной брюшины.
Обнаружены раны следующих забрюшинных органов и структур: крупных артерий — у 14, крупных вен — у 9, поджелудочной железы — у 8, почек — у 7, двенадцатиперстной кишки — у 6 пострадавших. У 3 пострадавших выявлены раны внебрюшинной части ободочной кишки. Наиболее редко встречались раны мочеточника (2 пациента) и мочевого пузыря (1 пациент). Повреждения аорты имели место у 3 пациентов (у 1 в супраренальном и у 2 — в инфраренальном отделе), подвздошной артерии — у 1, нижней надчревной артерии — у 2, верхней брыжеечной артерии — у 2, ее ветвей первого порядка — у 5, нижней брыжеечной артерии — у 1 пациента.
Раны нижней полой вены выявлены у 4, верхней брыжеечной вены и ее притоков первого порядка — у 5 больных. Таким образом, повреждения забрюшинно расположенных органов или крупных сосудов выявлены во время лапаротомии у 38 пострадавших, что составило 57,6% общего числа больных.
Только у 5 человек (7,6%) не было выявлено повреждений органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. У 26 пациентов (39,4%) было повреждение одного органа или сосуда, у 23 (34,8%) — двух, у 9 (13,6%) - трех, у 2 (3,0%) - четырех, у 1 (1,5%) - пяти.
Забрюшинное кровоизлияние разделили в соответствии с классификацией F. Henao и J. Aldrete, согласно которой паравазальные гематомы обнаружены у 23, парапанкреатодуоденальиые — у 7, боковые — у 18, тазовые -у 3, комбинированные — у 13 больных.
При ревизии паравазальных кровоизлияний у 8 из 23 больных (34,8%) обнаружены раны крупных артерий и вен: ранение верхней брыжеечной артерии — у 2, нижней брыжеечной артерии — у 1, верхней брыжеечной вены -у 4, средних ободочных артерий и вены — у 1. Размеры забрюшинного кровоизлияния зависели от вида поврежденного сосуда, его диаметра и размеров его раны. Однако имелось 2 наблюдения, в которых источником большого паравазального кровоизлияния явились сосуды стенки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, повреждения крупных сосудов при этом не было выявлено. Выбухания забрюшинного кровоизлияния в брюшную полость, которое некоторые авторы считают патогномоничным признаком повреждения крупного сосуда, у пациентов с паравазальными кровоизлияниями не обнаружено.
Все парапанкреатодуоденальиые забрюшинные кровоизлияния были небольших размеров, их источником явились повреждения поджелудочной железы (3 наблюдения), двенадцатиперстной кишки (2 наблюдения) и нижней полой вены (2 наблюдения).
Боковые забрюшинные кровоизлияния небольших размеров были результатом повреждения мочеточника и хвоста поджелудочной железы (по 1 наблюдению), ранения почки II степени по OIS (2 наблюдения). Распространение боковых гематом на паранефрий и параколон свидетельствовало о более тяжелых повреждениях: травма почки III степени по OIS и ранение наружной подвздошной артерии (по 1 наблюдению). В последнем случае также имелось выбухание забрюшинного кровоизлияния в брюшную полость.
Причиной кровоизлияния, занимавшего небольшую часть тазовой клетчатки, было повреждение мелких сосудов, в то время как у 2 больных при наличии раны нижней надчревной артерии и сочетании раны нижней надчревной артерии и мочевого пузыря кровоизлияние захватило почти всю тазовую клетчатку и переходило на предбрюшинное пространство.
Самые большие размеры имели комбинированные забрюшинные кровоизлияния. Так, повреждение почки IV степени манифестировалось распространением кровоизлияния с паранефрия на параколон, тазовую и/или паравазальную клетчатку забрюшинного пространства (3 наблюдения). Повреждение аорты (3 наблюдения) приводило к тому, что кровоизлияние захватывало паравазальную клетчатку, спускаясь в таз через левый брыжеечный синус или поднимаясь до диафрагмы. При ранении нижней полой вены (1 пациент) зона распространения забрюшинного кровоизлияни была аналогичной, но находилась справа. У пострадавшего с сочетанным ранением аорты и нижней полой вены кровоизлияние занимало паравазальную область, распространяясь справа на тазовую клетчатку, параколон и паранефрий.
Необходимо отметить, что в случае ранения аорты, нижней полой вены, наружной подвздошной артерии, а также при поврежднии почки IV степени забрюшинное кровоизлияние выбухало в брюшную полость. Комбинированные кровоизлияния меньших размеров явились следствием повреждений сосудов поджелудочной железы, средней ободочной артерии и небольших сосудов забрюшинного пространства (по 1 наблюдению).
Таким образом, отсутствие повреждений органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства при наличии ран, проникающих в забрюшинное пространство, является исключением.
Большой объем забрюшинного кровоизлияния служит признаком повреждения крупного сосуда или серьезного повреждения паренхиматозного органа, однако небольшой его объем не исключает подобного повреждения, поэтому независимо от объема кровоизлияния ревизия зоны повреждения должна быть обязательной.
В заключениие этой статьи приводим градацию тяжести ранения сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства по шкале OIS:
Степень тяжести*
Перечень повреждений и их характеристика
I
Мелкие ветви верхних и нижних брыжеечных артерий
Диафрагмальные артерии и вены
Поясничные артерии и вены
Гонадные артерии и вены
Яичниковые артерии и вены
II
Правая, левая и общая печеночная артерии
Селезеночные артерия и вена
Левая и правая желудочные артерии
Ствол нижней брыжеечной артерии, ствол нижней брыжеечной вены
Крупные ветви брыжеечных сосудов (например, a. ileocolica)
Другие обозначенные анатомически сосуды брюшной полости, требующие лигирования или восстановления просвета
III
Ствол верхней брыжеечной вены или его крупные ветви
Почечные артерии и вены
Подвздошные артерии и вены
Подчревная артерия и вена
Инфраренальный отдел нижней полой вены
IV
Ствол верхней брыжеечной артерии
Чревный ствол
Супраренальный и подпеченочный отделы нижней полой вены
Инфрарепальный отдел брюшной аорты
V
Воротная вена
Печеночные вены
Позадипеченочная и надпеченочная части нижней полой вены
Супраренальный и поддиафрагмальный отделы брюшной аорты
* При повреждении сосуда III—IV степени более чем на 50% его окружности тяжесть увеличивается еще на одну степень. При повреждении IV-V степени менее чем на 25 % окружности сосуда тяжесть уменьшается на одну степень.
