МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Ранения сердца и перикарда - характеристика

Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны Гомером в 13-й книге «Илиады»:
«...и ударил оружием медным
Сильный Партокл, и не праздно копье из рук излетело:
В грудь угодил, где лежит оболочка вкруг твердого сердца.
...Партокл, наступившим пятою на перси,
Вырвал копье и за ним повлеклась оболочка от сердца.
Вместе и жизнь, и копье из него победитель исторгнул».

В средние века Fallopia писал: «Vulnere corde homo vivere non potest», что означало «Раненный в сердце человек не может выжить». В то же время А. Парс приводит наблюдение ранения сердца, не сопровождающегося немедленной смертью, так что раненый мог еще преследовать врага.

А в XVII в. Cabriolanus при аутопсии повешенного разбойника обнаружил рубцы на перикарде и левом предсердии, совпадающие по локализации с рубцом на коже грудной стенки, вследствие благополучно перенесенного в прошлом колото-резаного ранения.

По свидетельству Н. И. Пирогова, к 1863 г. в литературе было известно о 125 пострадавших, которые выжили после консервативного лечения ранения сердца. В 15 наблюдениях имелись огнестрельные ранения, в остальных — ранения холодным оружием правых отделов сердца. Некоторые из этих пациентов жили на протяжении 19-20 лет после ранения.

В одном из наблюдений у пострадавшего с огромной раной груди наступила спонтанная остановка сильного наружного кровотечения и через 3 мес. об этой ране напоминал только обширный рубец. В течение последующих 3 лет у пострадавшего наблюдались приступы сильного сердцебиения, которые затем прекратились. Пациент умер через 6 лет от другой болезни. На аутопсии был выявлен грубый рубец, который шел от ребра к правому желудочку сердца. Пуля фиксирована частично в стенке правого желудочка, частично в полости перикарда и частично в диафрагме.

Однако еще в 1882 г. в эксперименте на кроликах и собаках Block впервые доказал возможность успешного ушивания раны сердца. В 1885 г. эти опыты были повторены Н. Филипповым, Сабанеевым, Del Vechio и Salomoni, после чего такие видные хирурги, как Conid и Rydyger стали высказываться в пользу наложения швов при ранениях сердца и у человека.

К этому времени Ю. Ю. Джанелидзе (1927) опубликовал свою монографию «Раны сердца и их хирургическое лечение», в которой привел данные о 535 операциях при ранениях сердца. При этом он отмечал, что если летальность в 1900 г. была равна 70%, то к 1927 г. она снизилась до 49,2 %.

В сообщении, основанном на опыте НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (1940-1949 гг.), насчитывающем 15 наблюдений ранений сердца с летальностью 60%, С.В. Лобачев (1949) приводит два наблюдения внеплеврального ранения сердца.

В настоящее время ранения сердца составляют от 4 до 7 % от числа всех проникающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения — не более 0,5-1%.

В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др.]. Ятрогенные повреждения возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилатации коронарных артерий [Mattox К. L. et al., Wolfson H.H. et al.]. В литературе известны несчастные случаи при занятиях спортом с ранениями сердца метательным копьем, лыжными палками, лезвиями коньков. Уникальное наблюдение принадлежит J. Mou-Gao и соавт., когда имелось ранение сердца рогом быка.

Границы области грудной стенки, в пределах которой возможны ранения сердца, весьма обширны. Для ранений холодным оружием общепринятыми являются границы, определенные И. И. Грековым: вверху — второе межреберье, внизу — левое подреберье и эпигастрий, слева — средняя подмышечная линия, справа — парастернальная линия. Огнестрельные ранения сердца наблюдаются при любой локализации ран.
Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие.

Непроникающие раны миокарда считаются неопасными.

ранение сердца

Однако в литературе известны наблюдения непроникающих тангенциальных ранений, когда рана имеет форму желоба и, не вызывая смертельного кровотечения, приводит затем к развитию аневризмы сердца.

Мы располагаем наблюдением неушитой колото-резаной раны миокарда, не проникающей в просвет левого желудочка, что привело к разрыву эндокарда при физическом напряжении.

Пациент Ш., 25 лет, поступил в институт через 2 нед. после получения колото-резаного ранения груди слева. За медицинской помощью не обращался, находился дома.

При поступлении жалобы па слабость, одышку. Состояние средней тяжести. Бледен, гипертермия 38 С. Дыхание слева ослаблено, укорочение перкуторного звука. В пятом межреберье по парастернальной линии — свежий рубец в поперечном направлении длиной 1 см.

При рентгенологическом исследовании — интенсивное гомогенное затенение левого гемиторакса со смещением средостения вправо. При дренировании плевральной полости эвакуировано 2500 мл гемолизированной крови, после чего в синусах оставалось небольшое количество плотного содержимого.

При УЗИ выявлены признаки осумкованного гидроторакса, разобщение листков перикарда справа в диастолу 3 мм, дилатация правых отделов сердца. Зон гипокинеза не выявлено, фракция выброса 79%, ударный объем — 103 мл.
Через 8 сут после поступления у пациента стал выслушиваться грубый систолический шум на верхушке. На очередной рентгенограмме — конфигурация сердца обычная, пульсация не изменена. АД 115/70 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту.

Высказано предположение о формировании аневризмы сердца, назначена повторная эхокардиография. Однако внезапно при физической нагрузке пациент упал, появилась резкая бледность, акроцианоз, пульс нитевидный, АД 40/20 мм рт. ст. С диагнозом: гемоперикард, тампонада сердца экстренно оперирован.

Левосторонняя переднебоковая торакотомия (М.М. Абакумов). В плевральной полости около 200 г старых свертков крови и массивные наложения фибрина, частично коллабирующие легкое. Перикард напряжен, также с наложениями фибрина на левой стенке. Продольная перикардиотомия: эвакуировано 100 мл свежей крови темного цвета и сверток также около 100 мл. У основания передней стенки правого желудочка рапа 1х0,4 см с инфильтрированными краями, через которую пролабируют участки эндокарда с отверстием 0,4 см и интенсивным кровотечением. Учитывая воспалительную инфильтрацию миокарда, рана ушита тремя П-образными лавсановыми швами с прокладками, выкроенными из перикарда. Редкие швы на перикард с оставлением окна на задней стенке.

Санация плевральной полости с удалением наложений фибрина, декортикацией нижней и частично — верхней доли легкого. Плевральная полость дренирована, торакотомная рана ушита. Интраоперационная кровопотеря составила 1200 мл.

Проникающие раны сердца бывают слепыми и сквозными. Сквозные раны сердца возникают в тех случаях, когда ранящее орудие проникает через переднюю стенку миокарда в камеру сердца, а затем — через заднюю стенку миокарда выходит из сердца, поэтому осмотр задней стенки сердца при его ранении является обязательным.

Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%).

Небольшие колотые раны сердца, проникающие в полости желудочков (особенно левого, обладающего мощной мышечной стенкой), вследствие смещения слоев сердечной мышцы могут прикрываться сгустком и кровотечение останавливается. Однако в пожилом возрасте, а также у пострадавших с кардиомиопатией из-за дряблости сердечной мышцы такого не происходит и кровотечение не останавливается.

Кровотечение из небольших ран предсердий также может остановиться, но не из-за смещения слоев мышц (поскольку тонкие стенки предсердий имеют другое строение), а вследствие низкого давления в полости предсердий и уравнивания его с давлением в полости сердечной сорочки.

Приводим редкое клиническое наблюдение спонтанного заживления колото-резаной раны левого предсердия.

Пострадавший П., 27 лет, получил колото-резаное ранение груди слева в четвертом межреберье по среднеключичной линии. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в один из стационаров Москвы, где ему выполнена первичная хирургическая обработка раны и пункция плевральной полости с эвакуацией 400 мл крови. Выписан через 2 нед. на амбулаторное лечение. Через 1 мес. после ранения в поликлинике при рентгенографии груди у пациента было выявлено затенение левой половины груди, что было расценено как туберкулез. Туберкулез был исключен, однако состояние пациента прогрессивно ухудшалось, появилась одышка, слабость, субфебрильная температура тела.

10.01.88 г., через 3 мес. после ранения, в тяжелом состоянии он доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с диагнозом — левосторонняя пневмония.

Отмечается цианоз лица, акроцианоз, ЧД 24 в минуту. В IV межреберье по среднеключичной линии — заживший рубец длиной 4 см, слева дыхание ослаблено, границы сердца резко расширены, тоны сердца не прослушиваются, ЧСС 90 в минуту.

При обзорной рентгенографии — тень сердца шарообразная, занимает большую часть грудной полости, застойные изменения в легких. На ЭКГ -- ритм синусовый, умеренные изменения миокарда. Эхокардиография: расхождение листков перикарда и эпикарда по левому контуру — 55 мм, по правому — 45 мм, определяются множественные включения (нити фибрина).

При дренировании полости сердечной сорочки в течение 26 ч эвакуировано 3100 мл старой гемолизированной крови с Hb — 78 г/л, Ht — 18%, гемолизом -3,23%. При микробиологическом исследовании роста бактерий не получено.

В результате декомпрессии сердца состояние пациента значительно улучшилось и 14.01.88 г. ему была выполнена субтотальная перикардэктомия (М. М. Абакумов). Размеры перикарда 30 х 30 см, стенка толщиной до 10 мм, плотная, в полости сердечной сорочки содержалось еще 300 мл геморрагической жидкости и большое количество частично организовавшегося фибрина.

На передней стенке левого предсердия, между ушком и стволом легочной артерии имелся белесый рубец размерами 2 х 1,5 см. Соответственно этому участку стенка перикарда истончена и прилежала к рубцу на париетальной плевре в третьем межреберье, несколько медиальнее рубца на коже.

Мы расценили это наблюдение как недиагностированное и самостоятельно зажившее ранение левого предсердия с постепенным скоплением крови в полости сердечной сорочки, что в итоге привело к остановке кровотечения. При этом медленное накопление крови не привело к тампонаде сердца, так как перикард постепенно растягивался. Пациент выписан после операции под наблюдение кардиологов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Множественные ранения сердца, перикарда - варианты, шкала тяжести по OIS"

Оглавление темы "Ранения грудной клетки и брюшной полости":
  1. Ранения сердца и перикарда - характеристика
  2. Множественные ранения сердца, перикарда - варианты, шкала тяжести по OIS
  3. Ранения аорты и магистральных сосудов - варианты, шкала тяжести по OIS
  4. Ранения пищевода, трахеи, грудного протока - варианты, шкала тяжести по OIS
  5. Ранения диафрагмы - варианты, шкала тяжести по OIS
  6. Ранения брюшной стенки - варианты, характеристика
  7. Ранения печени - варианты, шкала тяжести по OIS
  8. Ранения селезенки - варианты, шкала тяжести по OIS
  9. Ранения поджелудочной железы - варианты, шкала тяжести по OIS
  10. Ранения почки - варианты, шкала тяжести по OIS
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум анонимных консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.