Первые упоминания о роковых последствиях ранения сердца описаны Гомером в 13-й книге «Илиады»:
«...и ударил оружием медным
Сильный Партокл, и не праздно копье из рук излетело:
В грудь угодил, где лежит оболочка вкруг твердого сердца.
...Партокл, наступившим пятою на перси,
Вырвал копье и за ним повлеклась оболочка от сердца.
Вместе и жизнь, и копье из него победитель исторгнул».
В средние века Fallopia писал: «Vulnere corde homo vivere non potest», что означало «Раненный в сердце человек не может выжить». В то же время А. Парс приводит наблюдение ранения сердца, не сопровождающегося немедленной смертью, так что раненый мог еще преследовать врага.
А в XVII в. Cabriolanus при аутопсии повешенного разбойника обнаружил рубцы на перикарде и левом предсердии, совпадающие по локализации с рубцом на коже грудной стенки, вследствие благополучно перенесенного в прошлом колото-резаного ранения.
По свидетельству Н. И. Пирогова, к 1863 г. в литературе было известно о 125 пострадавших, которые выжили после консервативного лечения ранения сердца. В 15 наблюдениях имелись огнестрельные ранения, в остальных — ранения холодным оружием правых отделов сердца. Некоторые из этих пациентов жили на протяжении 19-20 лет после ранения.
В одном из наблюдений у пострадавшего с огромной раной груди наступила спонтанная остановка сильного наружного кровотечения и через 3 мес. об этой ране напоминал только обширный рубец. В течение последующих 3 лет у пострадавшего наблюдались приступы сильного сердцебиения, которые затем прекратились. Пациент умер через 6 лет от другой болезни. На аутопсии был выявлен грубый рубец, который шел от ребра к правому желудочку сердца. Пуля фиксирована частично в стенке правого желудочка, частично в полости перикарда и частично в диафрагме.
Однако еще в 1882 г. в эксперименте на кроликах и собаках Block впервые доказал возможность успешного ушивания раны сердца. В 1885 г. эти опыты были повторены Н. Филипповым, Сабанеевым, Del Vechio и Salomoni, после чего такие видные хирурги, как Conid и Rydyger стали высказываться в пользу наложения швов при ранениях сердца и у человека.
К этому времени Ю. Ю. Джанелидзе (1927) опубликовал свою монографию «Раны сердца и их хирургическое лечение», в которой привел данные о 535 операциях при ранениях сердца. При этом он отмечал, что если летальность в 1900 г. была равна 70%, то к 1927 г. она снизилась до 49,2 %.
В сообщении, основанном на опыте НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (1940-1949 гг.), насчитывающем 15 наблюдений ранений сердца с летальностью 60%, С.В. Лобачев (1949) приводит два наблюдения внеплеврального ранения сердца.
В настоящее время ранения сердца составляют от 4 до 7 % от числа всех проникающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения — не более 0,5-1%.
В редких случаях ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра [Абакумов М.М. и др.]. Ятрогенные повреждения возникают при катетеризации центральных вен, полостей сердца, а также при эндоваскулярной дилатации коронарных артерий [Mattox К. L. et al., Wolfson H.H. et al.]. В литературе известны несчастные случаи при занятиях спортом с ранениями сердца метательным копьем, лыжными палками, лезвиями коньков. Уникальное наблюдение принадлежит J. Mou-Gao и соавт., когда имелось ранение сердца рогом быка.
Границы области грудной стенки, в пределах которой возможны ранения сердца, весьма обширны. Для ранений холодным оружием общепринятыми являются границы, определенные И. И. Грековым: вверху — второе межреберье, внизу — левое подреберье и эпигастрий, слева — средняя подмышечная линия, справа — парастернальная линия. Огнестрельные ранения сердца наблюдаются при любой локализации ран.
Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие.
Непроникающие раны миокарда считаются неопасными.
Однако в литературе известны наблюдения непроникающих тангенциальных ранений, когда рана имеет форму желоба и, не вызывая смертельного кровотечения, приводит затем к развитию аневризмы сердца.
Мы располагаем наблюдением неушитой колото-резаной раны миокарда, не проникающей в просвет левого желудочка, что привело к разрыву эндокарда при физическом напряжении.
Пациент Ш., 25 лет, поступил в институт через 2 нед. после получения колото-резаного ранения груди слева. За медицинской помощью не обращался, находился дома.
При поступлении жалобы па слабость, одышку. Состояние средней тяжести. Бледен, гипертермия 38 С. Дыхание слева ослаблено, укорочение перкуторного звука. В пятом межреберье по парастернальной линии — свежий рубец в поперечном направлении длиной 1 см.
При рентгенологическом исследовании — интенсивное гомогенное затенение левого гемиторакса со смещением средостения вправо. При дренировании плевральной полости эвакуировано 2500 мл гемолизированной крови, после чего в синусах оставалось небольшое количество плотного содержимого.
При УЗИ выявлены признаки осумкованного гидроторакса, разобщение листков перикарда справа в диастолу 3 мм, дилатация правых отделов сердца. Зон гипокинеза не выявлено, фракция выброса 79%, ударный объем — 103 мл.
Через 8 сут после поступления у пациента стал выслушиваться грубый систолический шум на верхушке. На очередной рентгенограмме — конфигурация сердца обычная, пульсация не изменена. АД 115/70 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту.
Высказано предположение о формировании аневризмы сердца, назначена повторная эхокардиография. Однако внезапно при физической нагрузке пациент упал, появилась резкая бледность, акроцианоз, пульс нитевидный, АД 40/20 мм рт. ст. С диагнозом: гемоперикард, тампонада сердца экстренно оперирован.
Левосторонняя переднебоковая торакотомия (М.М. Абакумов). В плевральной полости около 200 г старых свертков крови и массивные наложения фибрина, частично коллабирующие легкое. Перикард напряжен, также с наложениями фибрина на левой стенке. Продольная перикардиотомия: эвакуировано 100 мл свежей крови темного цвета и сверток также около 100 мл. У основания передней стенки правого желудочка рапа 1х0,4 см с инфильтрированными краями, через которую пролабируют участки эндокарда с отверстием 0,4 см и интенсивным кровотечением. Учитывая воспалительную инфильтрацию миокарда, рана ушита тремя П-образными лавсановыми швами с прокладками, выкроенными из перикарда. Редкие швы на перикард с оставлением окна на задней стенке.
Санация плевральной полости с удалением наложений фибрина, декортикацией нижней и частично — верхней доли легкого. Плевральная полость дренирована, торакотомная рана ушита. Интраоперационная кровопотеря составила 1200 мл.
Проникающие раны сердца бывают слепыми и сквозными. Сквозные раны сердца возникают в тех случаях, когда ранящее орудие проникает через переднюю стенку миокарда в камеру сердца, а затем — через заднюю стенку миокарда выходит из сердца, поэтому осмотр задней стенки сердца при его ранении является обязательным.
Кроме того, большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца: различают ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%).
Небольшие колотые раны сердца, проникающие в полости желудочков (особенно левого, обладающего мощной мышечной стенкой), вследствие смещения слоев сердечной мышцы могут прикрываться сгустком и кровотечение останавливается. Однако в пожилом возрасте, а также у пострадавших с кардиомиопатией из-за дряблости сердечной мышцы такого не происходит и кровотечение не останавливается.
Кровотечение из небольших ран предсердий также может остановиться, но не из-за смещения слоев мышц (поскольку тонкие стенки предсердий имеют другое строение), а вследствие низкого давления в полости предсердий и уравнивания его с давлением в полости сердечной сорочки.
Приводим редкое клиническое наблюдение спонтанного заживления колото-резаной раны левого предсердия.
Пострадавший П., 27 лет, получил колото-резаное ранение груди слева в четвертом межреберье по среднеключичной линии. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в один из стационаров Москвы, где ему выполнена первичная хирургическая обработка раны и пункция плевральной полости с эвакуацией 400 мл крови. Выписан через 2 нед. на амбулаторное лечение. Через 1 мес. после ранения в поликлинике при рентгенографии груди у пациента было выявлено затенение левой половины груди, что было расценено как туберкулез. Туберкулез был исключен, однако состояние пациента прогрессивно ухудшалось, появилась одышка, слабость, субфебрильная температура тела.
10.01.88 г., через 3 мес. после ранения, в тяжелом состоянии он доставлен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с диагнозом — левосторонняя пневмония.
Отмечается цианоз лица, акроцианоз, ЧД 24 в минуту. В IV межреберье по среднеключичной линии — заживший рубец длиной 4 см, слева дыхание ослаблено, границы сердца резко расширены, тоны сердца не прослушиваются, ЧСС 90 в минуту.
При обзорной рентгенографии — тень сердца шарообразная, занимает большую часть грудной полости, застойные изменения в легких. На ЭКГ -- ритм синусовый, умеренные изменения миокарда. Эхокардиография: расхождение листков перикарда и эпикарда по левому контуру — 55 мм, по правому — 45 мм, определяются множественные включения (нити фибрина).
При дренировании полости сердечной сорочки в течение 26 ч эвакуировано 3100 мл старой гемолизированной крови с Hb — 78 г/л, Ht — 18%, гемолизом -3,23%. При микробиологическом исследовании роста бактерий не получено.
В результате декомпрессии сердца состояние пациента значительно улучшилось и 14.01.88 г. ему была выполнена субтотальная перикардэктомия (М. М. Абакумов). Размеры перикарда 30 х 30 см, стенка толщиной до 10 мм, плотная, в полости сердечной сорочки содержалось еще 300 мл геморрагической жидкости и большое количество частично организовавшегося фибрина.
На передней стенке левого предсердия, между ушком и стволом легочной артерии имелся белесый рубец размерами 2 х 1,5 см. Соответственно этому участку стенка перикарда истончена и прилежала к рубцу на париетальной плевре в третьем межреберье, несколько медиальнее рубца на коже.
Мы расценили это наблюдение как недиагностированное и самостоятельно зажившее ранение левого предсердия с постепенным скоплением крови в полости сердечной сорочки, что в итоге привело к остановке кровотечения. При этом медленное накопление крови не привело к тампонаде сердца, так как перикард постепенно растягивался. Пациент выписан после операции под наблюдение кардиологов.
