МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Ранения диафрагмы - варианты, шкала тяжести по OIS

Сквозные ранения диафрагмы являются абсолютным признаком сочетанного ранения груди и живота — с направлением раневого канала сверху вниз (торакоабдоминальным) или снизу вверх (абдоминоторакальным).

Считается, что поверхностные ранения диафрагмы, не проникающие в брюшную полость, являются редкостью, однако с внедрением торакоскопии они стали выявляются значительно чаще. Поэтому следует различать, с одной стороны, ранение только диафрагмальной плевры и мышечного слоя с сохранением целости брюшинного листка, а с другой — ранение, проникающее сквозь диафрагму в брюшную полость, т.е. торакоабдоминальное ранение.

Первое в истории подробное описание торакоабдоминального ранения можно найти в эпической поэме Гомера «Одиссея»: в сцене расправы Одиссея с коварными женихами Пенелопы есть такие красочные строки:
«...Но навстречу ему Одиссей богоравный
Выстрелил; грудь близ сосца проколола и, в печень вонзившись,
Крепко засела в ней злая стрела, из руки ослабевшей
Выронил меч он, за стол уцепиться хотел и, споткнувшись,
Вместе упал со столом: вся еда со стола и двудонный
Кубок свалился наземь. Он об пол стучал головою,
Болью проникнутый; ноги от судорог бились, ударом
Пяток он стул опрокинул; его, наконец, потемнели очи».

Для большинства ранений диафрагмы, нанесенных холодным оружием, характерным является повреждение периферических ее отделов. Для огнестрельных ранений такой закономерности нет.

Так же как и при ранениях сердца, попытки связать ранение диафрагмы с определенной локализацией раны грудной стенки большого удовлетворения не принесли. Принято считать, что сквозное ранение диафрагмы следует заподозрить при локализации раны в опасной зоне, которую некоторые зарубежные авторы называют торакоабдоминальной.

По частоте наблюдений торакоабдоминальных ранений эту зону делят на переднюю, боковые и заднюю. Чаще всего торакоабдоминальные ранения встречаются в передней зоне, верхней границей которой является пятое межреберье, а нижней -реберные дуги. Боковые зоны ограничиваются сверху линией, проведенной от передней подмышечной мышцы до угла лопатки на уровне пятого межреберья, а снизу — также границами ребер. Ранения задней зоны встречаются реже всего, верхний ее границей является уровень угла лопатки, а нижней — нижние ребра. Частота повреждений диафрагмы при ранениях торакоабдоминальной зоны составляет, по данным многих авторов, в среднем 20% [Madden M.R. et al., Solda S. et al., Friese R. et al., Hanna W. C. et al.].

По данным М. Martinez и соавт., частота ранений диафрагмы (несквозных и сквозных) при локализации ран в нижних отделах груди достигает 67%. Это самый высокий уровень, известный в литературе, и, возможно, самый достоверный, поскольку все наблюдения были верифицированы при торакоскопии. Частота изолированных ран диафрагмы колеблется от 2 до 12 % [Borlase В. С. et al., Pagliarelo G.]. В. С. Шапкин и А. И. Глазунов также подтверждали, что раны, расположенные ниже уровня сосков и угла лопатки, подозрительны в смысле возможности торакоабдоминального ранения, но затем признавались, что «расположение раны в других местах также его (торакоабдоминальное ранение) не исключает».

В 3-8% наблюдений отмечают несколько ран диафрагмы. Чаще всего это случается при косогоризонтальном направлении продвижения клинка или пули, когда ранящий предмет проникает через один скат диафрагмы в брюшную полость или забрюшинно, но встречает на своем пути другой скат диафрагмы и проникает, повреждая его, в плевральную полость или средостение.

Размеры и форма ран диафрагмы зависят от характера ранения и вида ранящего предмета: это могут быть колотые раны от 0,5 до 1 см длиной, округлые или щелевидные дефекты больших размеров при ранениях ножом, овальные пулевые раны или обширные дефекты не менее 16-25 см.

Огнестрельные раны диафрагмы, в отличие от колото-резаных ран, имеют некротические края с тромбированными сосудами и поэтому, как правило, не кровоточат. При выстрелах в упор из крупнокалиберного охотничьего оружия в грудной стенке и диафрагме образуется большой дефект тканей, через который видны поврежденные органы груди и живота.

диагностика ранения диафрагмы
На рентгенограмме видна релаксация правого купола диафрагмы со смещением печени, что говорит о возможности повреждения самой диафрагмы

По данным D.N. Adamthwaite, из общего числа 34 наблюдений ранений диафрагмы в 28 раны локализовались слева, в 3 — в области сухожильного центра и в 3 — справа. Колотые раны были в 19 наблюдениях, огнестрельная — у 1. Размеры ран колебались от 3 до 6 см.

Рана диафрагмы не всегда соответствует величине входного отверстия на коже груди или живота. Установлено, что самые большие дефекты диафрагмы наблюдаются при тангенциальных ранениях в направлении, поперечном по отношению к мышечным волокнам диафрагмы. Это связано с тем, что мышечные волокна при их пересечении сокращаются, и рана из линейной превращается в овальную.

В силу разности давления в плевральной и брюшной полостях при чресплевральных торакоабдоминальных ранениях такие мобильные органы брюшной полости, как большой сальник (7,1%), тонкая и толстая кишка (2,3 %), перемещаются в плевральную полость, а иногда и через рану грудной стенки выпадают наружу. Перемещение пряди большого сальника, несомненно, играет при этом положительную роль, тампонируя рану диафрагмы и препятствуя тем самым, например, распространению инфицированного содержимого из брюшной полости в плевральную. Однако этого не скажешь в отношении перемещения кишечника, так как при этом создаются благоприятные условия для ущемления кишки и ее некроза, даже в отдаленные сроки после ранения.

Дефект диафрагмы, как правило, не имеет тенденции к заживлению из-за наличия градиента давления между грудной и брюшной полостью, колеблющегося от 7 до 22 см водн. ст., а также постоянных дыхательных движений. Чаще всего к нему подходит прядь большого сальника, реже — другие органы брюшной полости, которые затем фиксируются к краям дефекта.

Иногда раны диафрагмы у выживших пациентов все же заживают соединительно-тканным рубцом. Постепенное растяжение неполноценного рубца с течением времени приводит к образованию большого выпячивания в плевральную полость своеобразной посттравматической диафрагмальной грыжи, хотя содержимое такого выпячивания не покрыто брюшиной.

В других наблюдениях тангенциальное ранение диафрагмы с сохранением брюшинного листка с течением времени превращается в истинную диафрагмальную грыжу, так как брюшина, постепенно выбухая в плевральную полость под действием внутрибрюшного давления, становится грыжевым мешком, содержащим органы брюшной полости. В таких случаях в течение многих лет существует реальная опасность ущемления органов с их некрозом и перфорацией, что представляет собой опасность для жизни.

Первое достоверное описание ущемления органов брюшной полости в дефекте диафрагмы в отдаленном периоде после ранения принадлежит А. Паре. Речь идет о судьбе капитана французской артиллерии, который был ранен из аркебузы. Входное отверстие располагалось у мечевидного отростка, выходное — в пятом межреберье слева (т.е. имел место редкий случай абдоминоторакалыюго ранения). Раны зажили, но капитан страдал от схваткообразной боли в животе и мог питаться только легкой пищей. Через 8 мес. после очередного приступа боли он умер. Аутопсию производил личный врач короля Генриха IV Жак Гийом. Оказалось, что желудок, большая часть ободочной кишки и большой сальник выпали в левую плевральную полость через дефект диафрагмы, в который «едва проходил кончик мизинца». Грыжевой мешок и спайки отсутствовали.

В отечественной литературе заслуживает внимания драматическая история, опубликованная в разное время И. В. Буяльским и Н.И. Пироговым, но касающаяся, очевидно, одной и той же пострадавшей.

В Воспитательном институте Санкт-Петербурга в 1852 г. умерла девочка 14 лет. Ее родители, жители одной из станиц Северного Кавказа, в 1840 г. были убиты при набеге горцев, а она в двухлетнем возрасте получила 7 колотых ран груди и живота. Находясь в плену, ребенок выжил. Через 5 лет девочка была выкуплена из плена и помещена в Воспитательный институт в столице. Она часто жаловалась на сильную боль в груди слева, тошноту и рвоту. Еще через 7 лет во время очередного приступа девочка погибла от «неотхождения ветров». На аутопсии был найден дефект диафрагмы с омозолеными краями, пропускающий 3 пальца. В этом дефекте была ущемлена толстая кишка вместе с большим сальником.

Считается, что ущемление органов чаще всего происходит в первые 3 года после ранения, хотя в литературе опубликовано наблюдение ущемления кишки через 48 лет после торакоабдоминального ранения.

По OIS раны диафрагмы имеют следующие степени тяжести:

Степень тяжести * Перечень повреждений и их характеристика
I—II Рана менее 2 см
III Рана от 2 до 10 см
IV Рана более 10 см с потерей ткани до 25 см2
V Рана с потерей ткани диафрагмы более 25 см2
* При двусторонних ранениях I—III степени следует повысить оценку тяжести еще на одну степень.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Ранения брюшной стенки - варианты, характеристика"

Оглавление темы "Ранения грудной клетки и брюшной полости":
  1. Ранения сердца и перикарда - характеристика
  2. Множественные ранения сердца, перикарда - варианты, шкала тяжести по OIS
  3. Ранения аорты и магистральных сосудов - варианты, шкала тяжести по OIS
  4. Ранения пищевода, трахеи, грудного протока - варианты, шкала тяжести по OIS
  5. Ранения диафрагмы - варианты, шкала тяжести по OIS
  6. Ранения брюшной стенки - варианты, характеристика
  7. Ранения печени - варианты, шкала тяжести по OIS
  8. Ранения селезенки - варианты, шкала тяжести по OIS
  9. Ранения поджелудочной железы - варианты, шкала тяжести по OIS
  10. Ранения почки - варианты, шкала тяжести по OIS
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум анонимных консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.