По нашим данным, ранения передней брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, встречаются в 13,2-15,3% от числа всех ранений живота. У части наблюдаемых нами пациентов ранения как холодным, так и огнестрельным оружием носили явно демонстрационный характер, как «крик о помощи», как отчаянная попытка обратить на себя внимание окружающих. Такие ранения часто бывают резаными и хотя имеют внешне драматический вид, угрозу для жизни не представляют, за редким исключением, когда повреждается нижняя эпигастральная артерия.
Значительная часть ранений поясничной области, не проникая в брюшную полость, приводит к повреждениям органов забрюшинного пространства. Наиболее часто наблюдаются повреждения почек, восходящей и нисходящей толстой кишки, несколько реже — дванадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, аорты и нижней полой вены.
Ранения передней брюшной стенки и поясничной области, нанесенные огнестрельными снарядами с малой скоростью, не представляют больших проблем для хирургического лечения. При использовании высокоскоростных снарядов эффект боевого удара бывает настолько тяжелым, что приводит к жизнеугрожающему состоянию.
Непроникающие ранения могут быть сквозными (тангенциальными), когда раневой канал проходит справа налево (или наоборот) в толще мышц спины и в забрюшинном пространстве, сопровождаясь образованием кровоизлияний различной величины, с повреждением позвонков и спинного мозга.
Проникающие ранения брюшной стенки
Около 20-25 % ранений холодным оружием, проникающих в брюшную полость, не сопровождаются повреждением внутренних органов, даже при глубоком погружении острого предмета. Чаще всего это происходит при ударе ножом с небольшой силой и скоростью, когда подвижные петли тонкой и толстой кишки в силу эластичности успевают ускользнуть в сторону от лезвия.
Следует отметить, что наличие послеоперационных рубцов и спаечного процесса в брюшной полости, ограничивая подвижность органов, резко увеличивает возможность их повреждения при проникающих колото-резаных ранениях.
Колотые раны наносят штыком, узким стилетом, заточенными напильниками и отвертками, шилом, столовой вилкой и другими острыми предметами. Такие раны характеризуются небольшими размерами, но значительной глубиной раневого канала.
При обширных резаных ранах, проникающих в брюшную полость, происходит выпадение органов брюшной полости, чаще всего большого сальника и петель тонкой кишки. В литературе известны наблюдения выпадения из ран селезенки, хвоста поджелудочной железы, левой доли печени.
Выпавшие органы при этом подвергаются массивному инфицированию и могут ущемиться.
В художественной литературе описание резаного ранения живота можно найти у Ганса Эверса (сборник рассказов «Ужас». Гренада): «...нанес своему противнику снизу вверх ужасный удар в живот и выдернул клинок сбоку обратно. Из длинной раны буквально потекла отвратительная масса кишок». Именно выпавший в рану брюшной стенки участок печени в XII веке успешно удалил с последующим прижиганием каленым железом паренхимы Hildanus, положив начало резекциям печени.
При автомобильных катастрофах и производственной травме наблюдаются ранения, нанесенные вторичными снарядами. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным.
Раны на коже в большинстве наблюдений локализуются на передней брюшной стенке. На втором месте по частоте располагаются раны нижних отделов груди с распространением раневого канала через диафрагму в брюшную полость или забрюшинное пространство. Из раны брюшной стенки может поступать кровь, желчь, жидкое кишечное содержимое, моча. Гораздо реже раны локализуются в поясничной, крестцовой или ягодичной областях.
В наблюдениях F. Henao и соавт. при проникающих ранениях поясничной области раневой канал в 60% проникал в брюшную полость, в 31% — в плевральную полость, а в 9% ранение имело торакоабдоминальный характер.
В обстоятельном сообщении J. J. Peck, T.V. Berne подчеркнуто, что чаще всего такие раны расположены слева от позвоночника, в 22% они имеют колотый характер с узким и длинным раневым каналом, ход которого в мышечном массиве может быть смещен. Сведения о частоте повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства противоречивы: в литературе приводится часта от 5,8 до 75%.
Что касается огнестрельных ранений, то морфологические особенности повреждений паренхиматозных органов обусловлены их однородной структурой и обильным кровенаполнением. Поэтому обычно раневой канал в этих органах имеет прямое направление, заполнен детритом и сгустками крови. От него в разные стороны отходят трещины различной глубины.
Морфологические особенности повреждений полых органов обусловлены тем, что эти органы резко отличаются по содержанию жидкости и газов. Именно за счет смещения жидкости и газов при ранениях полых органов возникает временная пульсирующая полость больших размеров, что приводит к обширным разрывам и расслоениям стенки органов на большом расстоянии от раневого канала. При этом полые органы, наполненные жидким содержимым и газом, повреждаются значительно сильнее, чем полые органы без содержимого. Этот факт был хорошо известен еще во время Первой мировой войны, когда солдатам перед атакой выдавали только сахар, запрещая прием обильной пищи и ограничивая прием жидкости.
Установлено, что наличие плотных каловых масс в толстой кишке до некоторой степени снижает степень гидравлического бокового удара и, следовательно, уменьшает вероятность обширных разрывов. В то же время места естественных изгибов кишечника и места его фиксации, затрудняя прохождение ударной волны по ходу кишечной трубки, являются типичными местами разрывов, на что необходимо обращать внимание при ревизии органов брюшной полости.
В зависимости от кинетической энергии ранящего снаряда, он может проходить через обе стенки полого органа или остановиться в его просвете. В последнем случае останавливающее действие стенки полого органа может сопровождаться ее ушибом с последующим некрозом. Ушибы полых органов снаружи приводят к образованию субсерозных гематом, что также может в последующем приводить к некрозу глубоколежащих слоев кишки.
Кроме того, особенностью огнестрельных ранений живота является так называемая трансформация внешних контуров брюшной полости [Александров Л. Н. и др.], которая заключается в том, что поперечные размеры живота в момент получения ранения резко меняются в сторону увеличения и уменьшения. Эти колебания повторяются несколько раз и при сквозных ранениях сопровождаются прерывистым выбросом содержимого поврежденных полых органов из выходного отверстия, часто завершаясь выпадением из этого отверстия кишечных петель или пряди большого сальника.
Некоторые авторы [Ревской Л. К. и др.] не без основания считают, что такая пульсирующая деформация брюшной полости способствует быстрому распространению инфицированного содержимого из зоны ранения по всей брюшной полости и обусловливает тяжесть течения перитонита при огнестрельных ранениях. Общая летальность при этом колеблется от 8 до 36%.
