Ранения грудного отдела трахеи и пищевода холодным оружием встречаются только при ранениях I зоны шеи, когда раневой канал направлен вниз, в средостение.
Огнестрельные ранения грудного отдела трахеи в клинической практике встречаются крайне редко не только из-за подвижности, эластичности и надежной защищенности грудиной и позвоночником, но и сопутствующего повреждения сердца и аорты, вследствие чего подавляющее большинство пострадавших погибают на догоспитальном этапе [Перельман М.И.].
По данным M.R. Back и соавт., за 6 лет в травмоцентре I уровня на базе Калифорнийского университета Лос-Анжелеса наблюдали всего 8 пострадавших с огнестрельными ранениями глотки, пищевода, гортани и трахеи.
По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, за 15 лет на лечении находились 343 пострадавших с ранениями трахеи, пищевода, гортани и глотки. Ранения грудного отдела трахеи были только у 10 из них (3%). Если при этом учесть, что ранений шейного отдела трахеи было 102, то, следовательно, соотношение ранений шейного и грудного отделов трахеи составляет 10:1.
При проникающих ранениях груди в силу расположения пищевода его повреждения встречаются также достаточно редко — по данным N. Nirata и соавт. — в 2,5%. По данным военно-полевых хирургов, огнестрельные ранения пищевода наблюдаются в 0,2-0,4% от числа ранений груди. По нашим данным, в течение 1992-2007 гг. в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского находились на лечении 56 пациентов с ранениями пищевода, в том числе 47 — грудного отдела. Следовательно, соотношение ранений шейного и грудного отделов пищевода составляет 7:1.
Изолированные повреждения пищевода практически не встречаются: как правило, одновременно с пищеводом повреждаются находящиеся в непосредственной близости крупные кровеносные сосуды, что обусловливает высокую летальность.
Из 83 наблюдений ранений пищевода, представленных нами на IV Европейском конгрессе «Травма и неотложная хирургия» (2000), ранения грудного отдела наблюдались у 11 пострадавших. Все ранения были огнестрельными. Эти 11 наблюдений составили 2 % от числа всех огнестрельных ранений груди (548). При этом из 10 пострадавших с ранениями пищевода и легкого умерли 2 (20%). Кроме того, погиб пострадавший с огнестрельными повреждениями пищевода, аорты и спинного мозга.
Входные отверстия у 4 пострадавших локализовались в правой половине груди (в четвертом межреберье по передней подмышечной линии — 1, в шестом межреберье по задней подмышечной линии — 1, в шестом межреберье лопаточной линии — 1, в шестом межреберье по паравертебральной линии — 1).
У 7 пострадавших входные отверстия располагались слева (во втором межреберье по парастернальной линии 1, в четвертом межреберье по средней подмышечной линии — 1, в шестом межреберье по лопаточной линии — 2, в седьмом межреберье по передней подмышечной линии — 2, в седьмом межреберье по средней подмышечной линии — 1).
Эзофагография при травме пищевода. Видны признаки перфорации - контраст выходит за пределы органа
Каких-либо закономерностей в локализации входных отверстий огнестрельных ранений, при которых имелись повреждения пищевода, не прослеживается.
Также редки внутригрудные ранения грудного протока. Мы располагаем одним наблюдением.
Больная А., 55 лет, поступила через 2 ч после ранения, в тяжелом состоянии.
Колото-резаная рана размером 2,5 х 1,0 см, расположена на уровне IV ребра по задней подмышечной линии. При рентгенологическом исследовании груди обнаружены гидропневмоторакс слева, затенение верхней доли левого легкого, пневмомедиастинум, эмфизема мягких тканей груди и шеи, пересечение IV-V ребер в области раны. При ультразвуковом исследовании выявлен левосторонний гидроторакс, листки перикарда не разобщены. В связи с наличием пневмомедиастинума перед операцией больной выполнена бронхоскопия, при этом в трахее обнаружено незначительное количество крови в виде сгустков по задней стенке; после их отмывания повреждений трахеи, главных и долевых бронхов не найдено. При эзофагоскопии повреждения пищевода не выявлено.
Под комбинированным наркозом с раздельной вентиляцией легких выполнена торакоскопия. В плевральной полости обнаружены около 400 мл крови и сгустков, выраженные фиброзные сращения по всей заднебоковой поверхности нижней доли. Раневой канал проникает в плевральную полость в четвертом межреберье между средней подмышечной и задней подмышечной линиями и направлен сзади вперед и снизу вверх. Обнаружена кровоточащая резаная рана легкого размером 5 х 1 х 3 см по передней поверхности SIII с переходом на медиастинальпую часть SI.
Рана легкого ушита ручными эндоскопическими швами. Раневой канал продолжался в средостение, проходя между левой подключичной артерией и левой плечеголовной веной. При удалении сгустка крови из раневого канала стала поступать лимфа. После рассечения медиастинальной плевры обнаружено полное пересечение грудного лимфатического протока. Периферический и центральный отрезки пересеченного грудного лимфатического протока выделены и клипированы, поступление лимфы прекратилось. Эвакуированы сгустки крови, установлены два дренажа в плевральную полость.
Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 3-й сутки, при контрольном рентгенологическом исследовании констатировано, что легкое расправлено, жидкости в плевральных полостях нет.
Разделения ранений трахеи и грудного протока по степени тяжести в шкале OIS не предусмотрено, такая градация имеется только по отношению к ранениям пищевода.
Градация тяжести ранений пищевода по системе OIS
Степень тяжести*
Перечень повреждений и их характеристика
I
Рана, не проникающая в просвет
II
Рана менее 1/2 окружности
III
Рана более 1/2 окружности
IV
Дефект стенки пищевода менее 2 см
V
Дефект стенки пищевода более 2 см
* Множественные ранения I -III степени повышают тяжесть еще на одну степень.
