Занимая большую часть правого подреберья, печень при ранениях живота и сочетанных ранениях груди и живота повреждается достаточно часто. При ранениях холодным оружием — в 35-37 %, при ранениях огнестрельным оружием — в 20-30 % от числа изолированных ранений живота, а при сочетанных ранениях груди и живота — с частотой от 12 до 35%.
Морфологическая характеристика ран печени определяется видом оружия. Механизм ранений холодным оружием заключается в проникновении вглубь паренхимы острого предмета с рассечением по ходу раневого канала сосудисто-секреторных структур, что приводит к крово- и желчеистечению в брюшную полость.
Края ран ровные, величина ран и раневого канала определяется длиной и формой ранящего предмета и локализацией раны на коже пострадавшего. При этом чаще всего повреждаются IV и VII сегменты печени: по нашим данным, из 593 поврежденных сегментов (у 449 пострадавших) IV сегмент был ранен у 132 пострадавших (21 %), VII — у 111 (18,5%). Повреждения I и VIII сегментов встретились только у 1 и у 43 пострадавших, что составило 0,16 и 7,1% соответственно.
Размеры печени чаще всего превышает длину ранящего холодного оружия, и поэтому сквозные раны печени встречаются редко.
Огнестрельные раны имеют звездчатый характер с многочисленными трещинами, идущими вглубь паренхимы. Еще Н. И. Пирогов писал, что «опасность огнестрельных ран печени увеличивается тем, что пуля, проникающая в орган, раскалывает мякоть в разных направлениях».
В зависимости от кровенаполнения печени в момент ранения диаметр раневого канала меняется, и при выраженном эффекте бокового удара раневой канал в паренхиме может значительно превышать размеры входного и выходного отверстий. При дробовых ранениях с близкого расстояния и использовании крупнокалиберного боевого оружия, осколочных ранениях наблюдается размозжение ткани печени, отрыв нескольких сегментов.
При прохождении ранящего снаряда в поддиафрагмальном пространстве возникает касательная рана печени, имеющая вид глубокой борозды с интенсивным кровотечением не только в брюшную, но и в плевральную полости, так как при этом происходит повреждение диафрагмы. Если при этом повреждаются и внутрипеченочные желчные протоки, в крови появляется примесь желчи. Иногда вместе с раной печени имеется рана желчного пузыря. Изолированные ранения желчного пузыря без повреждения печени относятся к области казуистики.
Однако такое наблюдение приводят П. Н. Соколов и Л.М. Сухонощенко. Самоизлечение при огнестрельном ранении желчного пузыря пулей «на излете» наблюдал J. Thomson, когда через 2 года после ранения при Ватерлоо он обнаружил в желчном пузыре пулю, а на стенке пузыря — старый рубец.
Огнестрельные переломы ребер с образованием многочисленных осколков увеличивают степень повреждения печени.
Градация степени тяжести повреждений печени и внепеченочных желчных путей по OIS представлена следующим образом:
Степень тяжести*
Перечень повреждений и их характеристика
I
Рана глубиной менее 1 см
II
Рана глубиной от 1 до 3 см, длиной менее 10 см
Ранение желчного пузыря
III
Рана глубиной более 3 см
Ранение пузырного протока
IV
Разрушение 25-75% одной доли или от 1 до 3 сегментов одной доли
Ранение правого или левого печеночного протока
Ранение (менее 50 %) стенок общего печеночного или общего желчного протоков
V
Разрушение более 75 % одной доли или трех сегментов одной доли
Ранение позади печеночного отдела нижней полой вены или печеночных вен
Ранение более 50 % (окружности) общего печеночного или общего желчного протоков, повреждение обоих печеночных протоков
VI
Отрыв печени от приводящих и отводящих структур
* При множественных ранениях I—III степени тяжесть повреждения повышается еще на одну степень.
