• Пояснение: деформация Маделунга. Является результатом нарушения развития дистальной ростковой зоны лучевой кости (рис. 1). Подобное нарушение обычно имеет наследственный характер, но также может развиваться в результате травмы или инфекции.
Рисунок 1. (a) Деформация Маделунга. При врождённой деформации Маделунга нарушается рост в передне-локтевом отделе дистальной физарной зоны лучевой кости. Это приводит к продолжающемуся росту в задне-лучевом отделе дистальной физарной зоны лучевой кости и формированию ладонного сгибания и локтевой девиации кисти. (b) Локтевая кость сравнительно длиннее, а её дистальный отдел находится в положении заднего подвывиха
1. Врождённая деформация имеет двухсторонний характер вдвое чаще, чем односторонний, и в четыре раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Подобная деформация также встречается при определённых типах дварфизма (синдром Лери- Вейля [Leri—Weill]). Аномалия редко распознаётся у детей младше 10 лет, но затем деформация начинает прогрессировать и увеличивается до окончания роста.
При врождённой деформации Маделунга имеется патологическая фиброзная структура толщиной 5-7 мм (известна, как связка Викера [Vicker]) (рис. 2), которая проходит от передне-локтевого отдела дистального метафиза лучевой кости к полулунной кости и треугольному фиброзно-хрящевому комплексу (ТФХК).
Рисунок 2. Связка Викера при деформации Маделунга представляет собой патологическую фиброзную структуру толщиной 5-7 мм, которая проходит от передне-локтевого отдела дистального метафиза лучевой кости к полулунной кости и треугольному фиброзно-хрящевому комплексу (ТФХК)
ТФХК состоит из суставного диска, расположенного между локтевой костью и запястьем, и связок, соединяющих шиловидный отросток локтевой кости и кости локтевого ряда запястья (полулунную, трёхгранную, крючковидную и основание пятой пястной). Нарушается рост в передне-локтевом отделе дистальной физарной зоны лучевой кости, что приводит к продолжающемуся росту в задне-лучевом отделе и формированию ладонного сгибания и локтевой девиации кисти.
Локтевая кость становится сравнительно длиннее, что приводит к заднему подвывиху её дистального отдела и объясняет наличие плотного образования по задне-локтевой поверхности кистевого сустава. При осмотре определяется, что область запястья значительно шире нормы. Сначала пациент обращается к врачу из соображений косметики, но затем причиной консультации становится боль и ограничение разгибания кисти.
2. Приобретённая деформация развивается в результате травмы или инфекции и обусловлена костной перемычкой в области локтевой части дистального эпифиза лучевой кости.
• Дополнительное обследование: рентгенография кистевого сустава в переднезадней и боковой проекциях.
• Первичная медицинская помощь: при отсутствии выраженных нарушений лечение не требуется.
• Когда направлять: при болевом синдроме и функциональных нарушениях.
• Специализированное лечение: деформация Маделунга. Хирургическое удаление костной перемычки, сформировавшейся в области локтевой части дистального эпифиза лучевой кости в результате травмы или инфекции обычно не приводит к сколь-нибудь положительным результатам. В первую очередь это обусловлено не очень аккуратным удалением костной перемычки.
Кроме того, рост детей к моменту выявления аномалии уже почти завершён и после удаления костной перемычки не приходится ожидать значимой коррекции костей, которая могла быть обусловлена продолжающимся ростом. Более надёжным методом является корригирующая остеотомия в дистальном отделе лучевой кости и укорачивающая остеотомия локтевой кости. При врождённой деформации также необходимо иссечь связку Викера.
б) Мягкотканное образование по задней или передней поверхности кистевого сустава:
• Жалобы: внезапно возникшая припухлость по задней (тыльной) или передней (ладонной) поверхности кистевого сустава.
• Обследование: в средне-заднем или передне-лучевом отделах кистевого сустава имеется мягкотканное образование, которое может исчезать при раздавливании.
• Диагноз: ганглий.
• Пояснение: ганглий. Представляет собой кисту со слизистым содержимым, выстилка которого, как показывает микроскопия, не имеет непосредственного перехода в капсулу сустава или сухожильное влагалище. Тем не менее киста находится в тесном соприкосновении с близлежащим суставом или сухожильными влагалищами. 60% всех ганглиев располагаются по задней стороне кистевого сустава на уровне ладьевидно-полулунной связки в непосредственной близости от сухожилий мышцы общего разгибателя пальцев.
В 20% случаев расположения ганглия по передне-лучевой поверхности кистевого сустава образование локализуется между сухожилиями мышцы лучевого сгибателя запястья и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти (рис. 3). Ганглий появляется обычно в возрасте 20-35 лет, однако может встречаться и у детей. Образование исходно безболезненное, однако впоследствии боль может появляться, особенно после занятий спортом, например теннисом.
Рисунок 3. Ганглий по передне-лучевой поверхности кистевого сустава (стрелки). Возвышение большого пальца отмечено звёздочкой
• Дополнительное обследование: не требуется.
• Первичная медицинская помощь: в большинстве случаев ганглий исчезает самостоятельно в течение 1-2 лет. Ганглий может быть удалён путем раздавливания его с внешней стороны. В 90% случаев это приводит к рецидиву. Уровень рецидивов при инъекциях кортикостероидов достигает 60%.
• Когда направлять: при функциональных нарушениях.
• Специализированное лечение: ганглий. Количество рецидивов при хирургическом удалении ганглия достигает 10%. Рецидив обычно исходит не из удалённого ганглия, а из множества сателлитных ганглиев, которые также требуют хирургического удаления. Если этого не сделать, то быстро наступит рецидив.
