• Жалобы: ребенок жалуется на боль в проксимальной части плеча. Характер боли меняется. Боль возникает, в первую очередь, после спортивных занятий. (!) У ребёнка нет признаков недомогания, движения в плечевом суставе сохранены, боль может появляться ночью.
• Обследование: при первичном осмотре патологических изменений в области плеча не обнаруживается. Иногда определяется небольшая болезненность при пальпации в проксимальном отделе плеча.
• Диагноз: злокачественная костная опухоль (см. табл. 1).
Пояснение, дополнительное обследование, первичная медицинская помощь, показания для направления к специалисту и специализированное лечения представлены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
б) Боль в плече после незначительной травмы:
• Жалобы: ребёнок после незначительной травмы жалуется на боль в плече.
• Обследование: движения в плечевом суставе ограничены, главным образом из-за боли. Определяется болезненность при пальпации в проксимальном отделе плеча.
• Диагноз: перелом в зоне однокамерной костный кисты (ювенильной, солитарной, простой костной кисты).
• Пояснение: перелом в зоне однокамерной костной кисты. Однокамерная костная киста не провоцирует патологических проявлений, если в её зоне не происходит перелом. Киста развивается в первом или втором десятилетии жизни. Полость её заполнена желтоватой жидкостью и выстлана фиброзной капсулой. 70 % пациентов составляют мальчики.
В 60% случаев патологический очаг располагается в проксимальном отделе плечевой кости и в 30% — в проксимальном отделе бедренной кости. Однокамерная костная киста имеет обычно метафизарное расположение, но по мере роста может распространяться на диафиз. Более чем в 80% случаев спонтанный перелом является первым проявлением этого патологического состояния, протекавшего до сих пор бессимптомно.
• Дополнительное обследование: рентгенография плечевой кости в двух проекциях (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Перелом на фоне однокамерной костной кисты правой плечевой кости. (b) Иногда костная киста после перелома исчезает, однако вероятность такого исхода не превышает 25%
• Первичная медицинская помощь: если киста явилась случайной находкой, достаточно динамического наблюдения с ежегодным рентгенографическим контролем.
• Когда направлять: при наличии жалоб и сомнений относительно диагноза.
• Специализированное лечение: перелом в зоне однокамерной костной кисты. Лечение не отличается от других переломов. В ряде случаев киста после перелома исчезает, однако вероятность такого исхода не превышает 25 % (см. рис. 1).
Лечение таких костных кист по возможности откладывают до окончания периода полового созревания. К тому времени киста смещается из метафиза в диафиз. Чем дальше солитарная киста располагается от ростковой зоны, тем она менее активна и тем меньше вероятность развития рецидива после лечения. Наибольшая вероятность развития рецидивов отмечается у детей младше 10 лет.
Лечением первого выбора является инъекция кортикостероидов. Такой подход обеспечивает полное выздоровление в 40% случаев, неполное выздоровление в 50 % случаев, а отсутствие эффекта наблюдается в 10 %. Локально кортикостероиды можно вводить по необходимости до 3—4 раз с перерывом в несколько месяцев. При отсутствии ответа может быть выполнен кюретаж с замещением дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом.
в) Боль в плече у спортсменов-метателей:
• Жалобы: боль в плече после интенсивных занятий бейсболом, метанием копья или теннисом.
• Обследование: движения в плечевом суставе обычно болезненные. Боль при пальпации в области головки плечевой кости.
• Диагноз: «плечо юного бейсболиста» (эпнфнзиолиз проксимального отдела плечевой кости, остеохондроз проксимального отдела плечевой кости, тракционный апофизит проксимального отдела плечевой кости).
• Пояснение: «плечо юного бейсболиста». Повторяющиеся метательные движения, такие как в бейсболе, метании копья или теннисе, могут приводить к усталостному перелому проксимальной физарной зоны плечевой кости, чаще всего в возрасте от 3 до 4 лет. При первичной рентгенографии визуализируется расширение ростковой зоны. Затем формируется метафизарное периостальное костное образование (рис. 2).
Рисунок 2. Уширение проксимальной ростковой пластинки плечевой кости, особенно с латеральной стороны (апофиз)
Термин «плечо юного бейсболиста» появился в США для обозначения повреждения у подающих молодёжной бейсбольной лиги.
• Дополнительное обследование: рентгенография плеча в двух проекциях.
• Первичная медицинская помощь: косыночная повязка в течение 6 недель.
• Когда направлять: нет необходимости.
г) Боль при движениях в плечевом суставе:
• Жалобы: боль при движении рукой над головой.
• Обследование: боль при отведении и переднем сгибании плеча.
1. Недостаточность вращательной манжеты. У подростков, занимающихся альпинизмом, теннисом и плаванием, хроническая перегрузка вращательной манжеты может привести к её недостаточности, что в свою очередь способствует внутреннему импиджменту при отведении.
2. Повреждение Банкарта. Иногда отрыв суставной губы в передненижнем отделе суставной впадины лопатки (повреждение Банкарта) способствует внутреннему импиджменту без подвывиха в плечевом суставе. При обследовании определяется положительный тест переднего выдвижного ящика и/или положительный тест предчувствия (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
• Дополнительное обследование: необходимо выполнить рентгенографию плечевого сустава в 2 проекциях и MP-артрографию для подтверждения или исключения повреждения Банкарта.
• Первичная медицинская помощь: при недостаточности вращательной манжеты необходимо направить пациента к спортивному физиотерапевту. В дополнение к комплексу лечебной физкультуры необходимо разработать комплекс тренировок, направленных на улучшение техники, что поможет воспрепятствовать рецидиву.
• Когда направлять: пациента необходимо направить к специалисту при наличии повреждения Банкарта.
• Специализированное лечение:
1. Недостаточность вращательной манжеты. Не требуется.
Пояснение, дополнительное обследование, принципы оказания первичной медицинской помощи, показания к направлению и особенности специализированного лечения смотрите в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
