Причины деформации локтевого сустава после перелома у ребенка и тактика при ней
Деформация локтевого сустава после перелома:
• Жалобы: родители отмечают, что после перелома у ребёнка деформировался. Предплечье направлено кнаружи или внутрь относительно плеча.
• Обследование: имеется варусная или вальгусная деформация локтевого сустава.
• Диагноз: посттравматическая вальгусная или варусная деформация локтевого сустава.
• Пояснение: посттравматическая вальгусная или варусная деформация локтевого сустава. Деформация формируется обычно после надмыщелкового перелома плечевой кости.
Варусная или вальгусная деформация может сформироваться в результате некорректной репозиции перелома (рис. 1). В 90% случаев формируется варусная и в 10% — вальгусная деформация. Вальгусная деформация приводит к выраженным функциональным нарушениям, например, затрудняет приём пищи. Ребёнок, чтобы дотянуться рукой до рта вынужден отводить плечо на 90°.
Рисунок 1. Варусная деформация правого локтевого сустава после надмыщелкового перелома правой плечевой кости
После некорректно выполненной репозиции перелома наружного мыщелка плечевой кости или в результате вторичного смещения формируется вальгусная деформация или ложный сустав, который приводит к вальгусной деформации с последующим развитием паралича локтевого нерва (рис. 2).
Рисунок 2. Рентгенография правого локтевого сустава в переднезадней (a) и боковой (b) проекции через 17 лет после повреждения. Несращение наружного мыщелка с вальгусной деформацией 40° и рекурвацией 50°. В момент травмы ребёнку было 4 года
• Дополнительное обследование: рентгенография локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях.
• Первичная медицинская помощь: врач общей практики может оценить функциональную значимость деформации.
• Когда направлять: только при нарушении функции.
• Специализированное лечение: посттравматическая вальгусная или варусная деформация локтевого сустава. Корригирующая надмыщелковая остеотомия плечевой кости может рассматриваться вариантом лечения, если функциональные нарушения обусловлены надмыщелковым переломом плеча.
При наличии перелома наружного мыщелка плечевой кости с признаками замедленной консолидации и давностью травмы не более 3 месяцев и/или признаками несращения и давностью травмы не более 6 месяцев может быть выполнена ревизия и анатомическая репозиция. Уровень осложнений после таких вмешательств в виде тугоподвижности сустава, ишемического некроза и преждевременного закрытия зоны роста очень высок.
В литературе общей тенденцией при переломах старше 3 недель является тактика «руки прочь». Вальгусная деформация может быть устранена с помощью надмыщелковой закрытоугольной остеотомии. Если вальгусная деформация локтевого сустава является результатом несращения при переломе наружного мыщелка плечевой кости, то оба состояния требуют лечения. Кроме выполнения надмыщелковой закрытоугольной остеотомии необходимо попытаться добиться сращения ме-тафизарного фрагмента наружного мыщелка с метафизом.
При самых ранних признаках ущемления локтевого нерва его перемещают кпереди от медиального надмыщелка.
