Причины боли в локтевом суставе у ребенка и тактика при ней
а) Боль по наружной стороне локтевого сустава после тяги за руку:
• Жалобы: после резкого рывка или тяги за руку, например при попытке предотвратить падение ребёнка или после подъёма малыша за руки из положения сидя иногда может быть слышен щелчок или пострадавший отмечает, что что-то сместилось. Сразу после этого появляется боль по наружной стороне локтевого сустава, и ребёнок отказывается пользоваться рукой.
• Обследование: предплечье всегда пронировано, локтевой сустав в положении небольшого сгибания. Ребёнок не пользуется рукой. Сгибание и разгибание ограничены. Супинация значительно ограничена и болезненна.
• Пояснение: подвывих головки лучевой кости. Внезапно происходит после резкого рывка или тяги за руку, его также называют «локтем няни». Кольцевидная связка в результате продольной тяги при разогнутом локтевом суставе растягивается (рис. 1), и сустав блокируется в положении пронации. Это одно из самых распространённых повреждений у детей младше 4 лет.
Рисунок 1. Механизм развития подвывиха головки лучевой кости: (а) Норма. (b) Головка лучевой кости вытянута через кольцевидную связку в результате продольной тяги за руку в положении разгибания в локтевом суставе
Подобная ситуация чаще всего развивается у детей от 1 до 3 лет и почти не встречается у детей старше 5 лет. Подвывих головки лучевой кости чаще встречается у девочек и более характерен для левого локтевого сустава.
• Дополнительное обследование: не требуется.
• Первичная медицинская помощь: лечение заключается во вправлении подвывиха посредством гиперпронации предплечья либо путём осторожного сгибания локтевого сустав до 90° и супинации предплечья с одновременным давлением первым пальцем на головку лучевой кости. Во время манипуляции слышен щелчок и пациент испытывает ощущения, что что-то «встало на место»
• Когда направлять: когда от момента повреждения прошло более 12 часов.
• Специализированное лечение: подвывих головки лучевой кости. После вправления головки лучевой кости осуществляется иммобилизация локтевого сустава гипсовой повязкой в положении 90°сгибания и максимальной супинации. При рецидиве подвывиха, что случается в 5% случаев, требуется иммобилизация на срок от 2 до 3 недель.
б) Боль в наружном отделе локтевого сустава:
• Жалобы: после метания мяча ребёнок жалуется на боль в наружном отделе локтевого сустава. Иногда дети отмечают, что не могут полностью разогнуть руку в локтевом суставе.
• Обследование: боль при пальпации по наружной стороне локтевого сустава. В ряде случаев отмечается ограничение разгибания в пределах 10-20° и небольшое ограничение сгибания в локтевом суставе.
• Пояснение: оба состояния развиваются в результате асептического некроза головчатого возвышения плечевой кости на фоне локального нарушения кровоснабжения.
1. Болезнь Паннера. У детей в возрасте до 10 лет костный фрагмент с нарушением кровоснабжения не отделён, что указывает на болезнь Паннера.
2. Рассекающий остеохондрит головчатого возвышения плечевой кости. Это состояние характеризуется отделением фрагмента и развивается обычно в возрасте от 13 до 17 лет.
• Дополнительное обследование: рентгенография локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях (рис. 2).
• Первичная медицинская помощь: спонтанное заживление обычно наблюдается у детей младше 10 лет. Важно исключить виды спорта с метательной нагрузкой. Более старшим детям предписывают покой в течение 6—8 недель с использованием поддерживающей повязки. Назначение физиотерапии нецелесообразно.
• Когда направлять: при выявлении внутрисуставного свободного тела по результатам рентгенографии.
• Специализированное лечение:
1. Болезнь Паннера. Лечение не требуется.
2. Рассекающий остеохондрит головчатого возвышения плечевой кости. Извлечение свободного тела по необходимости.
в) Боль во внутреннем отделе локтевого сустава:
• Жалобы: боль по внутренней стороне локтевого сустава при нагрузке. Часто отмечается у молодых спортсменов, в США - это в основном бейсболисты, но также могут страдать волейболисты, игроки в ручной мяч и гимнасты.
• Обследование: боль при пальпации в медиальном отделе локтевого сустава.
• Диагноз: локоть юного бейсболиста.
• Пояснение: локоть юного бейсболиста. Термин «локоть юного бейсболиста» появился в США для обозначения повреждения у бейсболистов молодёжной бейсбольной лиги. Жалобы обусловлены вальгусной стрессовой нагрузкой во время спортивных занятий, которая способствует растяжению медиальных структур локтевого сустава, таких как связки и мышцы, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку плечевой кости. Также может происходить эпифизеолиз надмыщелка.
Кроме того, боль может появляться в наружном отделе сустава, что обусловлено компримирующим воздействием головки лучевой кости на головчатое возвышение плечевой кости, способным привести к костно-хрящевому повреждению.
• Дополнительное обследование: рентгенография локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях. На фоне стрессовой вальгусной нагрузки могут происходить фрагментация или эпифизеолиз медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 3). Рентгенография позволяет также визуализировать признаки повреждения головчатого возвышения плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 4).
При отсутствии патологических изменений по данным стандартной рентгенографии целесообразно выполнить МРТ для визуализации костно-хрящевого повреждения.
• Первичная медицинская помощь: ограничение нагрузки. Спортивную нагрузку следует исключить на длительный период времени.
• Когда направлять: при эпифизеолизе внутреннего надмыщелка плечевой кости или в случае костно-хрящевого повреждения.
• Специализированное лечение: локоть юного бейсболиста. При эпифизеолизе медиального надмыщелка плечевой кости без смещения осуществляется гипсовая иммобилизация в течение 3 недель. Открытая репозиция и фиксация надмыщелка показаны при величине смещения более 2 мм.
При наличии костно-хрящевого дефекта головчатого возвышения плечевой кости может рассматриваться вопрос артроскопического удаления свободного внутрисуставного тела.
г) Выраженная болезненность в локтевом суставе с резким ограничением движений:
• Жалобы: движения в локтевом суставе отсутствуют, состояние сопровождается выраженной болезненностью.
• Обследование: высокоинтенсивная боль в локтевом суставе.
Пояснение, дополнительное обследование, принципы оказания первичной медицинской помощи, показания к направлению и особенности специализированного лечения смотрите в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
