Причины повторяющегося подвывиха, вывиха предплечья у ребенка и тактика при них
Повторяющийся подвывих/вывих предплечья:
• Жалобы: ребёнок отмечает, что локоть выскакивает со своего места на фоне предшествующей травмы или без травматического воздействия.
• Обследование: подвывих/вывих предплечья обычно устраняется до того, как ребёнок попадает к врачу общей практики. В этом случае патологические изменения не обнаруживаются.
• Пояснение: рецидивирующий подвывих/вывих предплечья. Выделяют три типа подвывиха/вывиха локтевого предплечья.
1. Произвольный подвывих/вывих предплечья. Это состояние ассоциируется с выраженной слабостью связок на фоне патологической гипермобильности, как, например, при синдроме Дауна (Down) и Элерса—Данло (Ehlers—Danlos).
Избыточная подвижность суставов (а, б).
Гиперэластичность кожи в области нижней конечности (а) и шеи (б) у четырехлетнего мальчика.
Рентгенография: вывихи в тазобедренном (а) и локтевом (б, в) суставах (обратите внимание на головку лучевой кости) при синдроме Элерса-Данло.
2. Привычный подвывих/вывих предплечья. В этом случае речь идёт о повторяющемся подвывих/вывихе, не связанном со слабостью связок или предшествующей значительной травмой у обычных детей.
Подобная аномалия встречается редко. Более чем в 90% случаев имеется задний или задненаружный вывих. В 10% случаев аномалия двухсторонняя. Данное патологическое состояние чаще встречается у мальчиков. В ряде случаев на латеральной поверхности головчатого возвышения плечевой кости и на головке лучевой кости формируются дефекты.
3. Рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих предплечья. Этот тип является последствием несращения перелома внутреннего надмыщелка плечевой кости или развивается на фоне остаточной нестабильности после предшествовавшего вывиха. В отличие от произвольного или привычного подвывиха/вывиха предплечья, в данном случае подвывих/вывих характеризуется болезненностью.
• Дополнительное обследование: рентгенография локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях.
• Первичная медицинская помощь: при произвольном или привычном подвывихе/вывихе предплечья сначала ограничиваются динамическим наблюдением. В большинстве случаев выздоровление наступает в течение 2 лет после первого подвывиха/вывиха. Лечение также не требуется, если эпизоды подвывиха/вывиха повторяются один раз в год или реже. Необходимо мотивировать родителей и ребёнка соблюдать меры предосторожности, направленные на предотвращение вывиха.
• Когда направлять: направлять ребёнка к ортопеду следует после рецидива посттравматического подвывиха/вывиха, а также если подвывихи/вывихи продолжают повторяться через 2 года после первичного произвольного вывиха. Привычный подвывих/вывих предплечья направления не требует.
• Специализированное лечение: рецидивирующий посттравматический и произвольный подвывих/вывих предплечья. Прежде чем выполнить хирургическое вмешательство, следует назначить ношение локтевого ортеза в течение 6 месяцев и в процессе динамического наблюдения оценить его эффективность относительно предотвращения подвывиха/вывиха.
В случае остаточной нестабильности после травматического вывиха и при произвольном подвывихе/вывихе капсульно-связочный аппарат укрепляется в заднем отделе сустава при заднем или задненаружном вывихе и в переднем отделе сустава при переднем вывихе.
Ложный сустав медиального надмыщелка плечевой кости, сформировавшийся после перелома, является показанием к хирургической коррекции. В исключительных случаях может потребоваться создание костного блока для ограничения движений и предотвращения подвывиха/вывиха.
