Правосторонние торакоабдоминальные ранения встретились всего в 52 наблюдениях из 268, что составило 19,4% от числа всех торакоабдоминальных ранений, что в 4 раза меньше левосторонних ранений. Соотношение чресплевральных (41 наблюдение или 78,8%) и вненлевральных ранений (11 наблюдений или 21,2%) такое же, как и при ранениях слева.
Из органов брюшной полости чаще всего (в 90-95% наблюдений) повреждается печень, при этом сквозные раны печени в 6-10% наблюдений сопровождаются повреждением желчного пузыря.
При ранениях холодным оружием большой длины и при огнестрельных ранениях, кроме печени и желчного пузыря, наблюдаются повреждения двенадцатиперстной кишки, желудка, поджелудочной железы, правого изгиба толстой кишки, верхнего полюса правой почки, а также нижней полой вены.
Ниже представлен пример колото-резаного торакоабдоминального ранения справа с распространением раневого канала как в брюшную полость, так и в забрюшинное пространство, с повреждением печени и нижней полой вены.
Пострадавший А., 55 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи с колото-резаной раной правой половины груди, через 16 ч после ранения.
Состояние тяжелое. ЧСС 110 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст., ЧД — 20 в минуту. Справа по передней подмышечной линии на уровне шестого межреберья — рана 1х0,5 см с ровными краями, умеренным наружным кровотечением.
Учитывая низкую локализацию ранения, выполнена расширенная обработка раны с ревизией прилегающих отделов диафрагмы. В плевральной полости 400 мл крови, на переднебоковом скате диафрагмы — рана 1,5x0,5 см с пролабированием пряди большого сальника и обильным поступлением крови из брюшной полости, что свидетельствует о повреждении крупных сосудов.
Выполнена верхнесрединная лапаротомия: в брюшной полости 800 мл крови, имеется рана V сегмента печени размерами 2 х 0,5 см, которая ушита. Однако поступление крови, преимущественно венозной, продолжается из-под нижнего края печени.
В подпеченочном пространстве, больше слева, определяется большая напряженная гематома, что указывает на повреждение крупного сосуда. Рана брюшной стенки расширена вправо, произведена мобилизация левой доли печени, печеночно-двенадцатиперстная связка взята на турникет. После этого гематома вскрыта: выявлено краевое ранение (0,8х2 см) правой стенки нижней полой вены, примыкающей к I сегменту печени (квадратной доле). После наложения сосудистого зажима на стенку вены, наложен обвивной непрерывный шов полисорбом 2/0, достигнут гемостаз.
При дальнейшей ревизии выявлено, что имеется сквозное ранение печени с повреждением V, IV и I сегментов и окончанием раневого канала в забрюшинном ретропеченочном пространстве. Общая кровопотеря 3000 мл, реинфузия 1300 мл аутокомпонентов крови при помощи аппарата Cell Saver.
В послеоперационном периоде пациент перенес посттравматический правосторонний плеврит, имелась гематома V сегмента печени, которая постепенно регрессировала. Выписан в удовлетворительном состоянии.
В отличие от левосторонних ранений, при ранениях справа характер повреждения органов в зависимости от локализации раны диафрагмы не меняется.
Торакоретроперитонеальные ранения справа наблюдаются гораздо реже, при этом повреждаются правая почка, забрюшинно расположенные отделы двенадцатиперстной кишки. При локализации раны в паравертебральной области возможны повреждения нижней полой вены или печеночных вен.
При ранениях задней поверхности груди справа ниже восьмого-девятого межреберья раневой канал может проходить через задний плевральный синус или внеплеврально с повреждением диафрагмы и печени.
Ниже этого уровня рана может проникать забрюшинно в непокрытую брюшиной часть задних сементов печени. При хирургической обработке такой раны надо иметь ввиду, что в ее верхнем углу может быть расположеннеповрежденный задний плевральный синус. Однако повреждения такого характера возможны и при ранах другой локализации.
В заключение этого раздела следует остановится на таком редком варианте торакоабдоминального ранения, как чресперикардиальное. Если рана грудной стенки располагается парастернально или идет через грудину, то ранящий предмет может проходить под углом сверху вниз и медиально и далее через сухожильный центр в брюшную полость, не повреждая сердце. Мы располагаем 6 такими наблюдениями.
Еще реже раневой канал может при этом проходить и чресплеврально. Компьютерная томограмма такой пострадавшей представлена на рисунке. Видно, что инородное тело больших размеров через межреберье чресплеврально проходит в полость сердечной сорочки и через сухожильный центр — в брюшную полость с ранением левой доли печени.
