На нашем сайте МедУнивер представлено все многообразие изолированных и сочетанных ранений груди и пограничных с ней областей -- шеи и живота. Многообразие таких ранений и составляет основную трудность в создании четкой их классификации.
Необходимо начать с того, что в целом понятие о сочетанных ранениях груди мало знакомо широкому кругу специалистов.
Что касается термина «сочетанная травма», то до настоящего времени это определение относят исключительно к закрытой травме вследствие автодорожных происшествий, падения с высоты, сдавления тела при обвалах и землетрясениях.
Выделяя 7 основных анатомических зон человеческого тела (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз и конечности), специалисты признают соче-танной травмой повреждения двух и более анатомических областей, в отличие от изолированной травмы, при которой повреждения локализованы в какой-либо одной области тела. В связи с этим следует признать не совсем удачными существующие до сих пор такие представления, как «сочетанная травма глаза и уха», «сочетанная травма трахеи и пищевода» и так далее.
В отечественной литературе обоснованно разделяются понятия о сочетанной и комбинированной травме, хотя в англоязычной литературе наряду с терминами «associated trauma», «multiple trauma» употребляется единое понятие «combined trauma», причем нередко авторы считают эти определения синонимами.
В связи с этим в отечественной хирургии сформулировано более точное определение сочетанной травмы: сочетанная травма — повреждение двух и более областей человеческого тела одним повреждающим агентом. В частности, при закрытой сочетанной травме речь идет о повреждениях, причиненных механической энергией.
Повреждающее действие двух и более видов энергии классифицируется как комбинированная травма (классический пример — получение переломов нижних конечностей на фоне термического ожога кожных покровов при прыжке из горящего здания).
Сочетанная открытая травма (ранения) в последние десятилетия приобретает характер стойкой нозологии, поэтому она должна быть выделена как отдельная проблема хирургии повреждений и классифицирована.
Ранения, как холодным, так и огнестрельным оружием относятся к повреждениям, нанесенным механической энергией, за редчайшим исключением повреждений газопламенной струей при выстрелах в упор из газового пистолета. С практической точки зрения эти казуистические случаи можно не принимать в расчет.
Классификация сочетанных ранений груди и шеи
Прежде всего следует отметить, что имеющиеся классификации ранений шеи, если не считать наших публикаций, не учитывают вариантов их сочетаний с ранениями груди. Более того, в классификациях изолированных ранений шеи имеются некоторые разночтения.
Так, например, практика показывает, что ранения шеи, доходящие только до платизмы, не несут большой опасности, в то время как раны, распространяющиеся за се пределы, нередко сопровождаются повреждением жизненно важных структур.
С учетом этого факта, в иностранной литературе узаконены определения «непроникающих» и «проникающих» (penetrating) ранений. Разделяя мнение зарубежных коллег о принципиальной разнице в характере этих видов ранений, мы с 1998 года используем определения «поверхностные» и «глубокие» ранения, считая их более точными.
В противном случае возникает противоречие с общепринятым определением непроникаюших и проникающих ранений по отношению к серозным полостям. По нашим данным, соотношение поверхностных и глубоких ран шеи составляет 35 : 65. Судя по дальнейшим публикациям, наше предложение нашло поддержку, во всяком случае, среди отечественных авторов.
Сочетание ранений груди и ранений шеи может быть следующих видов.
1. Цервикоторакальное ранение
Рана на шее с направлением раневого канала вниз в плевральную полость или верхнее средостение (слева, справа). В зависимости от направления раневого канала ранение может быть цервикоплевральным (при вертикальном направлении) или цервикомедиастинальным (при косом направлении).
Заслуживают внимания наиболее сложные варианты цервико-торакальных ранений, когда раневой канал с одной из сторон шеи распространяется на противоположную сторону груди. Даже при изолированных ранениях шеи, когда раневой канал с одной стороны шеи распространяется в косопоперечном направлении на другую сторону — «трансцервикальныс ранения» по определению A. Hirshberg, возникают сложности в диагностике и определении лечебной тактики.
Распространение раневого канала с шеи через верхнюю грудную апертуру на противоположную сторону груди («трансаксиальные ранения» по определению A. Hirshberg и соавт.) удваивает эти сложности.
Поэтому при цервикоторакальных ранениях следует принимать во внимание следующие варианты распространения раневых каналов: лево-левосторонние, право-правосторонние, лево-правосторонние и право-левосторонние.
2. Торакоцервикальное ранение
Рана груди с распространением раневого канала на шею, через плевральную полость или через средостение (внеплеврально). Такие варианты наблюдаются, например, при огнестрельных ранениях с направлением выстрела снизу вверх.
При косом направлении раневого канала он также может распространяться на контрлатеральную сторону. Таким образом, торакоцервикальное ранение (внеплевральное, чресплевральное) может быть: лево-левосторонним, лево-правосторонним, право-правосторонним и право-левосторонним.
3. Одновременные ранения груди и шеи
Всё разнообразие таких ранений как холодным, так и огнестрельным оружием можно отнести к следующим вариантам:
1. Непроникающие ранения груди + поверхностные ранения шеи. Характерны для демонстративных суицидальных попыток и не являются жизненно опасными.
2. Непроникающие ранения груди + глубокие ранения шеи. Более опасный вариант, причем эта опасность определяется характером ранений шеи.
3. Проникающие ранения груди + поверхностные ранения шеи. В этой группе опасность для жизни определяется характером ранения груди.
4. Проникающие ранения груди + глубокие ранения шеи. Самая тяжелая группа пострадавших, у которых адекватный выбор хирургической тактики нередко определяет исход ранений.
4. Сочетанные ранения груди, живота и шеи
Сочетанные ранения груди, живота и шеи достаточно редки, но, как правило, дают пострадавшему мало шансов на выживание. Примером могут служить множественные огнестрельные ранения из автоматического оружия.
Это могут быть одновременные ранения трех анатомических областей или сочетание изолированных ранений живота с цервикоторакальными, торакоцервикальными ранениями, или сочетание изолированных ранений шеи с торакоабдоминальными, абдоминоторакальными ранениями.
Опыт показывает, что точная классификация ранений шеи, груди, живота и их сочетаний дает возможность разработать четкую лечебно-диагностическую тактику, сводящую к минимуму основной негативной фактор — потерю времени.
